超声评价舒芬太尼联合右美托咪定对心脏瓣膜置换术患者器官的保护作用

敖小华

摘 要 目的：通过经食道超声心动图来评价舒芬太尼联合右美托咪定对心脏瓣膜置换术患者器官的保护作用。方法：行心脏瓣膜置换术的患者66例，按随机数字表法将其分为舒芬太尼组（S组，33例）与舒芬太尼+右美托咪定组（SD组，33例）。比较两组术中相关指标变化及对心肝肾的保护作用。结果：术中SD组的相关指标均优于S组（P<0.05）。结论：对于心脏瓣膜置换术患者予以舒芬太尼联合右美托咪定镇痛，血流动力学更稳定，可以减少机体炎性因子的表达，同时对各器官起到保护作用。

关键词 心脏瓣膜置换术 体外循环 舒芬太尼 右美托咪定 器官保护

中图分类号：R971.3； R654.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）21-0021-04

Evaluation of the protective effect of sufentanil combined with dexmedetomidine on organs in patients undergoing heart valve replacement by echocardiography

AO Xiaohua

（Department of Ultrasound， Jian Hospital， Shanghai Oriental Hospital， Jiangxi Jian 343000， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the protective effect of sufentanil combined with dexmedetomidine on organs in patients undergoing cardiac valve replacement by echocardiography. Methods： A total of 66 patients who underwent cardiac valve replacement were randomly divided into a sufentanil group （S group， 33 cases） and a sufentanil+dexmedetomidine group（SD group， 33 cases）. Sufentanil was used for analgesia in both groups and in addition， dexmedetomidine was intravenously pumped and maintained until the end of surgery in SD group. The changes of hemodynamics and inflammatory indexes and the protective effects on the heart， liver and kidney organs were compared between the two groups and the changes of cardiac function parameters were monitored by echocardiography. Results： The FAC and LVEF values at T2 and T3， the MAP at T1， T2 and T3， the HR at T1 were significantly reduced and the LVEDV was significantly increased in the SD group compared with the S group， and the values of WBC， CRP， ALT， AST， CysC， UREA， CK-MB， cTnI at T4， T5 and T6 were all decreased （P<0.05）. Conclusion： For patients with heart valve replacement， sufentanil combined with dexmedetomidine for analgesia is more stable and can reduce the inflammatory factors of the patients and protect their various organs.

KEy WORDS heart valve replacement； cardiopulmonary bypass； sufentanil； dexmedetomidine； organ protection

臨床上心脏瓣膜病多采用体外循环（CPB）下行心脏瓣膜置换术进行治疗[1]。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种新型的、高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、镇痛、降低心率的作用[2]。DEX应用于围术期麻醉可减轻CPB、麻醉对机体重要器官的损伤[3]。有研究报道[4]，DEX对于心脏瓣膜置换术产生的大量炎性因子起到抑制作用，减轻了心肌缺血再灌注损伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年1月上海市东方医院吉安医院在全麻低温体外循环下行心脏单瓣膜置换术的患者66例作为研究对象。其中男38例，女28例，采用随机数字表法将患者分为舒芬太尼组（S组）和舒芬太尼+右美托咪定组（SD组）各33例。本研究经医院伦理委员会的批准，患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：①手术危险性（ASA）分级为Ⅱ级或Ⅲ级；②心功能（NYHA）分级为Ⅱ级或Ⅲ级；③均为初次行心脏瓣膜置换术，左室射血分数≥50%；④近3个月未发生心肌梗死者；⑤无严重心律失常或心脏衰竭者。排除标准：①脑、心、肝、肺、肾等有重大疾病者；②有精神障碍者；③有麻醉药物过敏史者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

①患者常规禁食禁水，入室后行心电监护、戴面罩吸氧，开放静脉通路。诱导前10 min SD组静脉泵入0.4 μg/kg右美托咪定维持至手术结束。S组给予同方法同剂量静脉输入0.9%生理盐水至手术结束。②麻醉诱导：面罩吸氧3 min后开始麻醉诱导，静脉恒速、持续泵入0.02～0.05 mg咪达唑仑、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯镇静，顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg维持肌肉肌松，两组镇痛剂均为1.0 μg/kg舒芬太尼。6 min后插管成功后行机械通气，调整氧流量为1.2 L/min，吸氧浓度为50%～80%，潮气量为7～10 ml/kg，呼吸频率为10～14次/min。诱导完成后经彩超放置7F三腔中心静脉导管。③麻醉维持：麻醉诱导完成后，静脉持续、恒速泵入咪达唑仑0.05～0.10 mg/（kg·h），丙泊酚3～5 mg/（kg·h），顺苯磺酸阿曲库铵0.10～0.20 mg/（kg·h），舒芬太尼0.5～1.0 mg/（kg·h）。术中依据患者生命体征与BIS值变化调整用药浓度。

1.2.2 手术及体外循环方法

行正中胸骨切口，采用低温常规流量灌注，维持血液的稀释，上下腔静脉与升主动脉插管组建体外循环。

1.2.3 食管超声心动图监测

诱导气管插管后将食管超声心动图的探头经口腔置入食管，连接诊断超声波系统。依据ASE/SCA围术期TEE指南行食管超声心动图，所有图像均由在机械通气下呼吸末时同一位资深医师获取，实施数字化存储，然后进行计算。

1.3 观察指标

①手术开始时（T1）、体外循环完毕时（T2）、手术完毕时（T3）经食管超声心动图监测心功能各参数。②两组术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）变化比较。③两组白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）变化比较。④术前（T0）、术后1 d（T4）、术后3 d（T5）、术后7 d（T6）两组炎性反应指标与心肝肾器官保护指标的比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 左心室收缩功能比较

SD组中，与T1时点相比，T2、T3时点的左心室面积变化分数（FAC）、左心室射血分数（LVEF）值明显降低，而左心室舒张末期容积（LVEDV）则明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05）；S组与SD组比较，T2时FAC下降最明显，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 术中血流动力学变化比较

术中两组平均动脉压（MAP）比较，T0时SD组高于S组；T1、T2、T3时SD组均低于S组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术中两组中心静脉压（CVP）比较：与T0时点比较，两组在T1、T2、T3变化差异均无统计学意义（P>0.05）。术中HR比较：T1时点，SD组HR低于S组，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 炎性反应指标比较

两组WBC、CRP在T4、T5、T6时均高于T0时，SD组WBC、CRP在T4、T5、T6均低于S组，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.4 对器官保护作用比较

两组T4、T5、T6时谷丙转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胱抑素C（CysC）、尿素、肌酸激酶同功酶-MB（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）均高于T0时点各值。S组与SD组比较，ALT、AST、CysC、尿素、CK-MB、cTnI均升高，差异具有统计学意义（P<0.05，表4）。

3 讨论

本研究通过右美托咪定激动α2-肾上腺素能受体来减少血流动力学波动，从而维持机体心肌的供氧量，同时可减弱心脏瓣膜置换术引起的血压升高和心率加快。本研究术中输液，在两组间容量相同的情况下左心室前负荷增加，导致LVEDVF明显增加，而SD组在手术结束时FAC与LVEF明显下降，这说明大剂量的右美托咪定可以引起左心室收缩功能的下降，可能与α2-受体结合后引发外周血管收缩导致循环阻力增加有关[5]。

本研究结果显示，术中T1、T2、T3时点的MAP值SD组均低于S组（P<0.05），且T1时点的HR值SD组低于S组（P<0.05），这提示与S组相比，SD组MAP、HR波动要趋于平稳。说明了舒芬太尼联合右美托咪定具有更好的镇静、镇痛效果，可能是因为右美托咪定通过中枢、外周神经系统，发挥拮抗交感神经活性效应，二者联用具有协同作用，可增加阿片类药物的镇痛效果。因此，右美托咪定联合舒芬太尼可以有效解决心脏瓣膜置换术中出现机体异常时MAP、HR增高增快的现象。本研究结果还显示，SD组WBC、CRP在T4、T5、T6均低于S组（P<0.05），这提示右美托咪定联合舒芬太尼可以有效缓解外循环下心脏瓣膜置换术导致的机体炎症反应，二者联合抗炎作用更强，但作用机制还有待于进一步研究。有报道右美托咪定可以对肝、肾、心肌缺血再灌注损伤起保护作用[6-7]。本研究结果显示，SD组ALT、AST、CysC、尿素、CK-MB、cTnI均低于S组（P<0.05），与上述文献相一致。

综上所述，舒芬太尼联合右美托咪定使左心室收缩功能下降，有效缓解心脏瓣膜置换术时MAP、HR的增高、增快，缓解了机体的炎症反应，对心肝肾等重要脏器起到保护作用，有利于患者术后的康复。

参考文献

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