2015—2018年住院患者治疗性抗菌药物使用前分离菌株及药敏情况

朱榕生，宋姣姣，徐领城，王选锭

(浙江大学医学院附属第二医院 1. 感染性疾病科； 2. 抗菌药物及合理用药办公室，浙江 杭州 310009)

目前，全球细菌耐药形势严峻，包括肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌在内的多重耐药菌，已严重影响人类健康和社会经济可持续发展[1-2]。抗菌药物选择性压力是细菌耐药发生发展的根本原因。近年来，国内充分重视抗菌药物管理，2017年约有95%的三级医院已成立了抗菌药物管理小组[3]，但因感染诊治的专业性及复杂性，治疗性使用抗菌药物的管理仍缺乏有效措施[4]。治疗性使用抗菌药物不合理的主要原因是缺乏导致感染病原体检测结果和临床病原体监测数据。此外，临床医生普遍缺少专业解读临床微生物检测结果的能力，也可以影响治疗性抗菌药物的合理使用。

目前，病原微生物诊断技术不断发展[5]，使用抗菌药物治疗前及时留取合格的微生物标本仍是基本原则。单中心抽样调查[6]发现，尽管反复强调在抗菌药物使用前完成感染部位微生物标本采样送检，临床医生依然普遍对微生物标本及时送检不够重视，治疗性使用抗菌药物前采样送检比例不到三分之一。送检标本主要集中在抗菌药物使用后治疗效果差、重症感染以及重症监护病房(ICU)各类置管患者，送检标本以痰、分泌物等非无菌部位标本为主。因此，微生物标本检出率和结果可靠性并不理想，不仅目标性抗菌治疗难以实现，且因医疗环境定植多重耐药菌、标本污染菌或感染灶中低毒或无毒的伴随菌被检出而使得广谱抗菌药物过度使用，加剧了细菌耐药的发生[7]。

本院自2015年以来，通过抗菌药物临床决策支持系统(antimicrobial clinical decision support system, aCDSS)重点推动住院患者治疗性抗菌药物使用前微生物标本及时采样，加强无菌部位微生物标本送检，管理后成效明显。本研究利用aCDSS分析2015—2018年住院患者入院后首次治疗性使用抗菌药物前送检标本的临床分离菌和住院期间所有送检标本的临床分离菌，比较菌株分布和耐药情况，为抗菌药物合理使用提供微生物支持依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源 采用aCDSS对2015—2018年浙江大学医学院附属第二医院所有住院患者进行监测，通过aCDSS，纳入住院患者首次治疗性使用抗菌药物前的第一份送检标本中培养分离的菌株，构建住院患者治疗性使用抗菌药物前标本临床分离菌数据库，并纳入住院期间所有送检标本中培养分离到的菌株(同一患者相同标本分离出的菌株，只纳入首次分离株)，构建住院患者所有标本临床分离菌数据库。

1.2 研究工具 自2011年开始本院以保障抗菌药物治疗使用前微生物标本送检为切入点，开展aCDSS的研发。2015年开始在全院所有临床科室运行该系统，依托专业的集成知识库，可对住院患者诊疗操作相关节点进行智能管控，实现抗菌药物围手术期预防使用管理、分级管理、使用指征管理、联合用药管理、出院带药管理等功能。见图1。

图1 aCDSS技术路线图Figure 1 Technical roadmap of aCDSS

aCDSS对住院感染患者治疗性使用抗菌药物医嘱的下达和医嘱执行设置了微生物标本采样的信息化前置措施，确保治疗性抗菌药物医嘱执行前采集微生物标本。aCDSS后台可实时生成全院所有微生物标本送检监控表，准确记录住院患者所有抗菌药物医嘱的用药目的、执行时间、微生物标本送检医嘱下达时间、标本采样时间以及相应检验结果。

1.3 统计分析 应用Microsoft Excel 2016(Microsoft Corporation, Redmond，USA)及SPSS 20.0(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)对数据进行分析。组间分类变量比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。所有数据均采样双尾检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布 2015—2018年住院患者所有送检标本共检出细菌及真菌非重复分离菌株69 037株，其中革兰阳性菌17 900株(占25.93%)，革兰阴性菌44 055株(占63.81%)，真菌7 082株(占10.26%)。住院患者入院后首次治疗性抗菌药物使用前采样标本中检出非重复菌株15 017株，其中革兰阳性菌4 661株(占31.04%)，革兰阴性菌9 451株(占62.93%)，真菌905株(占6.03%)。与所有送检标本比较，治疗性使用抗菌药物前送检标本革兰阳性菌检出占比更高，真菌检出占比相对更低(P<0.05)。见表1。

表1 治疗用药前标本分离菌与所有送检标本分离菌分布比较Table 1 Comparison of distribution of strains isolated from specimens before therapeutic antimicrobial use and strains from all specimens

治疗用药前标本临床分离菌居前5位的依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和凝固酶阴性葡萄球菌。所有送检标本中检出菌居前5位的依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属、大肠埃希菌。金黄色葡萄球菌、肠球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌、变形杆菌属、肠杆菌属等)、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌等检出占比在治疗性抗菌药物使用前标本中更高(P<0.01)；常见多重耐药革兰阴性菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等在所有送检标本中检出率明显增加(P<0.01)。肺炎克雷伯菌的检出受治疗性使用抗菌药物的影响并不明显(P>0.05)。

2.2 常见临床分离菌耐药情况

2.2.1 金黄色葡萄球菌 2015—2018年共分离非重复金黄色葡萄球菌5 136株，其中治疗性使用抗菌药物前标本分离1 409株。按苯唑西林药敏结果评估，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)在抗菌药物使用前标本分离菌株中检出率为33.71%，而所有标本中检出率为50.83%。金黄色葡萄球菌对奎奴普丁/达福普汀、利福平、呋喃妥因、利奈唑胺、替加环素均保持高度敏感性，未发现万古霉素耐药菌株。见表2。

表2 治疗用药前标本与所有送检标本分离金黄色葡萄球菌药敏情况Table 2 Antimicrobial susceptibility testing results of Staphylococcus aureus isolated from specimens before therapeutic antimicrobial use and from all specimens

续表2 (Table 2， Continued)

表3 治疗用药前标本与所有送检标本分离大肠埃希菌药敏情况Table 3 Antimicrobial susceptibility testing results of Escherichia coli isolated from specimens before therapeutic antimicrobial use and from all specimens

2.2.3 肺炎克雷伯菌 2015—2018年共分离非重复肺炎克雷伯菌10 509株，其中治疗用药前标本分离2 243株。所有送检标本分离菌株对抗菌药物的耐药率相对更高，包括对碳青霉烯类、含β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、替加环素等(P<0.01)。治疗用药前送检标本分离菌株对除氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、氨曲南、呋喃妥因外的抗菌药物相对敏感，其中碳青霉烯类抗生素耐药率为8.32%～14.07%，对多粘菌素敏感性较高。见表4。

表4 治疗用药前标本与所有送检标本分离肺炎克雷伯菌药敏情况Table 4 Antimicrobial susceptibility testing results of Klebsiella pneumoniae isolated from specimens before therapeutic antimicrobial use and from all specimens

2.2.4 铜绿假单胞菌 2015—2018年共分离非重复铜绿假单胞菌6 704株，其中治疗用药前标本分离1 235株。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌在治疗用药前送检标本中检出率为23.44%～29.46%，而在所有送检标本中高达38.97%～45.81%。治疗性使用抗菌药物前分离的铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率均低于所有送检标本(P<0.01)。即使在以抗菌药物使用后送检为主的标本中，铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗生素及多粘菌素仍保持敏感。见表5。

表5 治疗用药前标本与所有送检标本分离铜绿假单胞菌药敏情况Table 5 Antimicrobial susceptibility testing results of Pseudomonas aeruginosa isolated from specimens before therapeutic antimicrobial use and from all specimens

2.2.5 鲍曼不动杆菌 2015—2018年共分离非重复鲍曼不动杆菌8 501株，其中治疗用药前标本分离983株，仅占11.56%。除多粘菌素以外，治疗用药前标本分离菌株对所有抗菌药物的耐药率均低于所有送检标本分离菌株(P<0.01)，对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和米诺环素仍保持相对敏感，但对碳青霉烯类抗生素耐药率>50%。见表6。

表6 治疗用药前标本与所有送检标本分离鲍曼不动杆菌药敏情况Table 6 Antimicrobial susceptibility testing results of Acinetobacter baumannii isolated from specimens before therapeutic antimicrobial use and from all specimens

3 讨论

合理使用抗菌药物需关注两个方面，一是有无抗菌药物使用指征，二是选用抗菌药物的品种及给药方案是否正确[8]。明确感染患者病原体及其耐药性对抗菌药物的合理使用影响最大。抗菌药物使用前微生物标本送检不规范，不仅难以动态监测病原谱变迁和细菌耐药变化趋势，同时经验性治疗效果欠佳的感染患者调整抗菌治疗方案非常困难[9]。不同国家、不同区域抗菌药物使用情况不同，相应的病原谱和细菌耐药情况亦不同。医疗机构在制定各类感染，尤其是医院获得性感染抗菌治疗方案时，需参考本院细菌耐药监测数据。目前，临床微生物标本送检主要集中在使用抗菌药物后患者，痰、分泌物等非无菌标本占比过高，加上无菌标本采样不规范，导致医院环境、患者体内定植的多重耐药菌被检出，临床分离细菌耐药率偏高，使得临床判断感染病原体不准确，从而选择药物不正确，广谱抗菌药物使用过多[10]。

当前，医院细菌耐药监测数据主要基于住院患者住院期间所有送检标本中的非重复分离菌株，并按季度或年度向临床进行反馈。本研究依托自主研发的aCDSS，对全院住院患者抗菌药物医嘱执行目的、执行时间、微生物标本采样时机进行匹配，从而准确获取治疗性使用抗菌药物前临床分离菌株数据库。本研究发现抗菌药物使用对敏感菌的检出造成了影响，并极大地增加了耐药性相对较强的非发酵菌、真菌以及部分耐药肠杆菌的检出率。2015—2018年所有临床分离菌株和抗菌药物使用前分离菌均以革兰阴性菌为主，约占所有分离菌的三分之二，与CHINET及全国细菌耐药监测网监测数据接近[11]。抗菌药物使用后，以假丝酵母菌属为主的真菌检出明显增加，与既往研究[12-13]结果相符，广谱抗菌药物的使用可增加真菌感染的风险。我院为大型三级甲等教学医院，感染患者病情相对复杂危重，广谱抗菌药物的使用相对普遍，因此，抗菌药物使用后送检标本中真菌的检出率上升。该研究提示临床医生应慎重使用广谱抗菌药物，重视获取病原学依据，避免广谱抗菌药物的滥用。

医院常规监测数据显示，常见临床分离菌的耐药率相对较高，与全国其他大型医院的常规临床微生物监测数据相似。但分析治疗性使用抗菌药物前临床分离菌株数据发现，临床常见分离菌株的耐药性较常规监测数据低，即使近年来耐药性增长较为迅速的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等多重耐药菌，整体耐药率远低于基于全院所有标本检出的非重复菌株的常规监测数据。

国内外调查数据[14-16]提示，住院患者绝大多数依然以社区获得感染为主，占50%～70%，医院获得性感染相对较低。本研究结果显示，治疗性抗菌药物使用前标本中常见社区获得性感染细菌，如金黄色葡萄球菌(皮肤软组织感染)、链球菌属、卡他莫拉菌(呼吸道感染)、大肠埃希菌(尿路、腹腔、血流感染等)等的检出占比高于全院所有送检标本，反映出感染病原体在抗菌药物使用前更易被检出。同样，对于医院感染患者，在使用抗菌药物前留取微生物检测标本，检测结果相对更可信。相反，使用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物，严重影响致病菌的检出，而使得环境适应能力强、致病力低但容易在医疗环境定植的多重耐药菌容易被选择性检出，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌、洋葱伯克霍尔德菌等。因此，基于住院后首次治疗性使用抗菌药物前采集的微生物标本所检出的临床分离菌株结果，可以作为临床医生更可靠的参考依据。

另外，目前我国绝大多数医院的微生物标本还是以晨痰、晨尿标本为主，且常在标本留取4～5 h后才被送到实验室进行检测，使得相对敏感的致病菌难以被检出，而污染的耐药菌则由于接种前已经在标本中大量生长繁殖而更容易被检出。因此，当前医院细菌耐药监测数据耐药率相对偏高，对抗菌药物的临床使用不但发挥不了指导作用，反而容易引起误导。

因此，对于医院内住院患者感染的诊治，始终应重视病原学诊断。尽管当前病原诊断新技术不断进展，微生物培养分离鉴定仍要求在抗菌治疗前及时留取合格的微生物标本。医疗机构必须采取有效措施促进临床医生对感染患者真正做到在使用抗菌药物治疗前送检合格的微生物检测标本，这样才能提高目标性抗菌治疗比例，也才有可能提升经验性抗菌药物使用水平。本研究创新性采用信息技术提高住院患者治疗性使用抗菌药物前微生物标本送检率，可供各级医院借鉴。基于治疗性使用抗菌药物前临床分离菌株的监测数据可望更好地指导临床合理使用抗菌药物。

本研究存在的主要不足之处为系统无法获取住院患者入院前使用抗菌药物的信息。我院为大型三级教学医院，大部分住院患者已在门急诊或院外其他医疗机构使用过抗菌药物。因此，即使是分析患者入院后首次治疗性使用抗菌药物前规范留取标本检出的临床分离菌株数据，其细菌分布和耐药性数据与实际感染相比，仍存在较大偏倚。另外，系统无法评估手术患者围手术期预防使用抗菌药物后对发生医院感染时检出细菌的影响。因此，今后在首诊患者相对集中的县级医疗机构推动微生物标本规范采样送检，可望获取更接近感染患者实际情况的区域性临床微生物监测数据。