眼球破裂法医学鉴定1例

梁丽丽，张秋生

（1.北京中衡司法鉴定所，北京 100020；2.怀来县公安局，河北 怀来 075400）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

刘某，男，27岁，某年6月23日遭他人外力作用致双眼损伤，伤后右眼视力无光感，左眼视力指数＞1m。查体：右眼睑肿胀，结膜下大量出血，角膜水肿，前房积血，余细节窥不入。左结膜充血，角膜尚清，虹膜萎缩，脱色素，瞳孔欠圆，偏位，对光反射阴性，晶状体清。眼眶CT显示：右眼眼球破裂？右眼睑肿胀。诊断：右眼球破裂，右眼前房积血，右眼睑皮肤软组织损伤，双侧视神经损伤？双眼底待查，左眼虹膜萎缩，先天异常？同日行右眼巩膜伤口探查+巩膜伤口缝合+前房冲洗+前房成形+结膜整形术。术中见右眼球结膜脱出于睑裂，高度水肿，角膜混浊，前房满血，眼内结构不清，鼻上巩膜裂伤，位于鼻上角膜缘后5 mm，未见其他巩膜伤口，巩膜薄变明显，广泛巩膜葡萄肿，广泛球结膜下瘢痕。冲洗后见广泛虹膜萎缩，虹膜色素外翻，晶状体混浊。

6月28日（伤后5d）复诊：右眼无法窥入，左眼角膜直径＞11 mm，无水肿，左眼前房存，左眼鼻侧虹膜局限变薄，左瞳孔变形，颞侧偏斜约3 mm，左眼底欠清。彩色多普勒血流成像示：右眼视网膜脱离存在，脉络膜上腔积血，左眼无视网膜脱离。眼部B超提示：右眼视网膜脱离、脉络膜脱离，脉络膜上腔积血，左眼玻璃体混浊。

6月29日（伤后6d），右眼睁不开，左眼视力0.01，右眼压1.0kPa（7.5mmHg），左眼压1.9kPa（14.5mmHg）。

7月16日（伤后23 d），右眼无光感，左眼视力0.05，右眼压 0.9 kPa（6.8 mmHg），左眼压 2.5 kPa（19mmHg）。

8月7日（伤后45d），因“右眼拳击伤行巩膜裂伤缝合术后1个半月”再次就诊，交代其右眼预后差，视力不恢复可能性极大，为行保留眼球手术收入院住院治疗。入院时右眼无光感，眼压0.8kPa（6mmHg），角膜混浊，血染，前房消失，虹膜窥不清，表面大量渗出膜，瞳孔圆，直径5mm，对光反射消失，晶状体窥不清，眼球轻度萎缩，内陷，右眼底窥不入，左眼视力为指数/20 cm，眼压2.7 kPa（20 mmHg），角膜清，角膜后沉着物阴性，前房中深，房水闪辉阴性，虹膜萎缩，脱色素，多瞳，瞳孔区眼球血管膜外翻，瞳孔欠圆，向颞侧移位，直径5mm，对光反射消失，晶状体清，眼球未见突出及凹陷，左眼视盘边清色淡，杯盘比1.0，视网膜血管走行大致正常，眼底动静脉直径比值1∶2，黄斑中心凹反光未见，视网膜未见出血、渗出、裂孔、脱离。

8月9日（伤后47 d）行右眼晶体玻璃体切除+玻璃体穿刺抽吸+剥膜+重水+硅油填充手术，术后给予抗感染止血对症治疗。

8月14日（伤后52d）出院，出院时右眼视力无光感，眼压0.9 kPa（7 mmHg），结膜及巩膜缝线在位，角膜轻水肿，前房中深，Tyn（房水闪辉）阳性，虹膜萎缩，表面少量血膜，瞳孔药物性散大，晶状体缺如，玻璃体腔硅油填充，眼底隐见部分视网膜在位，余窥不清。左眼眼压1.7kPa（13mmHg），余同术前。

10月22日（伤后近4个月）诊断为右眼球萎缩，右眼玻璃体切除、硅油术后，右眼外伤性视网膜病变。查阅病史，刘某幼时诊断为双眼先天性青光眼，并于20余年前分别行双眼抗青光眼手术（具体不详）。

1年前任保安就职时体检，裸眼视力：右眼0.8，左眼0.3。

1.2 法医学检验

同年7月4日查体：右眼睑肿胀；球结膜下方可见片状出血，瞳孔直径约5mm，对光反射消失。左眼睑外观阴性；瞳孔形状不规则，向颞侧移位。右眼视力光感。

10月25日复查：右眼球轻度萎缩、内陷，球结膜充血，角膜混浊，虹膜缺如，晶状体缺如，视力无光感。

1.3 鉴定意见

综合评定为轻伤一级。

2 讨 论

眼球壁由位于眼球外层的角膜、巩膜，中层的葡萄膜（虹膜、睫状体和脉络膜）及内层的视网膜组成。外层为眼球纤维膜，厚而坚韧，保护眼球，与眼内容物（房水、晶状体和玻璃体）共同维持眼球形状。当眼球受到强力打击时，可产生剧烈形变，前后径最大可能缩短43%，周径明显扩张，当内部压力不能由眼球的形变缓冲时，压力会冲破眼球壁、造成眼球破裂[1]。眼球破裂多见于击伤、刺伤、炸伤及撞伤等，多发生在工地、田野、家庭、街道及公共活动场所[2]。

在法医学鉴定中，眼球破裂伤多指钝性外力作用致眼球全层破裂，眼球内外沟通，可发生于外力直接作用部位，但更多远离打击点，可发生于眼球后壁巩膜，尤其是眼外肌止点处。不论眼球穿通伤或破裂伤，均可造成眼球开放，眼内容物可能丢失，并有潜在的眼内感染风险，即使愈合后也会在角膜或巩膜遗留瘢痕，因此均可在损伤当时直接鉴定为轻伤二级，遗留视觉功能障碍的，待医疗终结后再行复检，依据视功能（视力、视野）检验结果补充评定伤情[3]。

本案被鉴定人外伤史明确，被人持硬物从正前方击打致伤，伤后即出现右眼视力无光感，右眼睑肿胀，结膜下大量出血，角膜水肿，前房积血及巩膜裂伤（裂伤位于鼻上角膜缘后5mm），伤后5d眼部B超提示存在视网膜脱离、脉络膜脱离。被鉴定人伤前为保安，日常生活正常，无影响，但本次所受外力程度相对较轻，该外力作用于正常眼应尚不至于发生眼球破裂如此严重的后果，应考虑其自身基础疾病因素的影响。（1）被鉴定人急诊手术时见巩膜薄变明显，广泛巩膜葡萄肿。巩膜葡萄肿系由于巩膜组织变薄，抵抗眼内压力减弱，与葡萄膜组织一起向外突出扩张，形成的紫葡萄色隆起，其巩膜破裂处位于葡萄肿处，非正常巩膜组织处，易受外力作用发生破裂。（2）另见被鉴定人右眼存在广泛球结膜下瘢痕。球结膜瘢痕为其手术后或其他因素导致的纤维组织增生修复形成，导致球壁较正常者弹性差、脆性大，加大了眼球受外力发生破裂的可能性。

《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）中第5.4.4 a）条规定：眼球破裂伤、外伤性视网膜脱离、外伤性脉络膜脱离为轻伤二级。但本案例被鉴定人伤后行巩膜裂伤缝合术后未好转，而是进一步发展成为右眼眼球萎缩、右眼视力无光感，依据《标准》第5.2.2 d）条规定（一侧眼球萎缩或者缺失）评定为重伤二级。考虑被鉴定人自身伤前一般情况及基础疾病因素，其右眼视力无光感，眼球萎缩的损伤后果为本次外伤与其自身疾病共同作用所致，故依据《标准》第4.3.2条（损伤与既往伤病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级）之规定，给予降级处理，综合评定为轻伤一级。