虐待儿童致皮肤损伤及骨折的法医学意义

曹喆，侯晓宁，安志远，赵东

（1.鞍山市公安局刑事侦查支队，辽宁 鞍山 114001；2.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室 司法文明协同创新中心，北京 100088；3.上海公安学院，上海 200137）

近年来，虐待儿童致伤、致死案件在我国时有发生，虐待儿童最常见也最易被发现的多为皮肤及骨骼损伤，但许多儿科医生及基层法医常常缺乏这方面的知识，导致许多虐待儿童案件被漏诊、误诊及错误鉴定。本文重点介绍虐待儿童案件中皮肤损伤及骨折的法医学意义。

1 虐待儿童的流行病学

虐待儿童是对18岁以下儿童的虐待和忽视行为，包括在一种责任、信任或有影响力的亲密关系中的各种身体和（或）情感虐待、性虐待、忽视、疏忽、商业或其他剥削，给儿童的健康、生存、发展或尊严造成了实际伤害或潜在伤害[1]。通常有四种常见的虐待儿童方式：躯体虐待、性虐待、精神虐待、忽视，其中躯体虐待、性虐待分别约占70%、25%[2-3]。

2016年，美国约有1750名儿童死于虐待或忽视。我国虐待儿童的比例也很高，据统计约40%的儿童在过去的一年里曾遭受过轻微的躯体虐待，20%的儿童遭受过严重的躯体虐待[2，4]。大部分受虐儿童年龄在1～12岁，其中约有79%的虐待儿童死亡案件发生于4岁以下的婴幼儿。虐待儿童的发生率随着儿童年龄的增长而逐渐下降[5-6]。有50%的受虐儿童可能会受到多次虐待，如果在最初受到虐待时未被发现，这样的虐待行为可能会持续数月或数年，并可能导致10%的儿童因受虐而死亡[3，5]。

大多数虐待儿童案件的施虐者是受害儿童的父母、住在家里的朋友、监护人或临时保姆，极少数是同胞兄弟或其他孩子。我国学者[3-5，7]认为，对子女进行心理伤害和体罚的多为母亲，而严重体罚甚至是躯体虐待的施虐者多为父亲。这些施虐者常常是孤独、悲伤、易怒的年轻父母，控制冲动能力差，处于极大的生活压力之下，身体上和精神上都已疲惫不堪，许多人在儿童时期也曾遭受过虐待，如果此时出现家庭危机，虐待儿童案件更容易发生[3，5，7-8]。只有 10%的施虐者被认定患有精神疾病[3]。另外，许多施虐者有酗酒史或吸毒史[1，3，7]。同时，儿童也有许多行为特点容易刺激施虐者，如急躁、固执、活动过度、不停地哭泣、不良的睡眠习惯、故意把浑身弄湿或弄脏等行为或者未能满足父母的期望值；有些儿童可能患有复杂的疾病或发育异常，如长期腹泻、呕吐、脑瘫、湿疹、智力迟钝等；早产也可能成为儿童受虐的风险之一；另外，社区和社会的一些特点也会增加儿童受虐的风险[1，3，5，8-9]。

处理虐待儿童案件时，检验皮肤和骨骼损伤情况，可以揭示那些儿童因太小而不能说或因为害怕而不敢说的事实[10]。

2 皮肤损伤的法医学意义

2.1 皮肤挫伤

在躯体性虐待儿童案件中，皮肤挫伤是最常见的损伤类型[5，8，11]。儿童的年龄、挫伤的位置及挫伤的图案印痕样式都有助于确定挫伤的形成原因[11]。对于小于9个月、尚不能自主爬行的婴儿身上的挫伤，如果能排除疾病所致，应怀疑虐待儿童的可能，同时还要考虑有无其他损伤，如骨折、硬脑膜下血肿[5-6，8-9，11-13]。初学走路的孩子和学龄儿童在身体的前侧如前额、膝盖、小腿前侧及其他骨质突起的部位常常会见到意外摔跌形成的挫伤，头部意外性挫伤多见于额部、下颌部及枕部正中。当挫伤出现在通常受保护的部位，如颊部、耳垂、颈部、躯干部、臀部、外生殖器、大腿内侧的时候，要格外怀疑是否虐待所致。远离骨质突起部位的挫伤，身体上多发的挫伤特别是成簇出现时，不同愈合阶段的多发挫伤或者具有某种工具或绳索特殊图案印痕（如手拳、皮带扣、棍棒或皮鞭）的挫伤，都要怀疑虐待儿童[3，5-6，8-9，11-14]。4 岁以下的儿童很少出现手部的意外性挫伤[13]。某些特殊部位的皮肤挫伤也有助于虐待儿童的诊断，如四肢特别是腕部和前臂、上臂、大腿及婴儿踝关节周围的环绕性挫伤，这些部位都是施虐者便于用手抓捏的部位[10]。

如果根据皮肤挫伤颜色变化推断此处损伤的形成时间与父母或监护人给出的时间有很大的差异，要怀疑儿童受到虐待。同时，明显不同颜色的挫伤表明不同时间的伤害行为，这是持续反复虐待的标志[10]。

儿童有多种皮肤疾病、血液疾病等会呈现类似挫伤的表现，如大疱性脓疱病、多形红斑、过敏性紫癜、荨麻疹、血管瘤、先天性黑素细胞痣、结缔组织病、结节性红斑、植物光照性皮炎、凝血功能障碍等。另外，传统医学中某些治疗手法（如拔罐）也可能形成类似于皮肤挫伤改变。因此，必要时可以聘请专科医生协助鉴别诊断[5-6，11，13]。患有凝血功能障碍的儿童易于出现挫伤或轻微外伤后即造成多量失血，所以在儿童出现无法解释的挫伤时，需要检查凝血功能[5，11]。

身体背侧的挫伤要注意与胎斑区别：胎斑是一种胎记，常见于臀部的下部和腰骶部，也可见于背部、肩部及四肢，边界不清楚，出生时即有，经数月或数年后逐渐变淡；切开胎斑，皮下组织内没有出血，显微镜检查没有急性出血、炎症反应、充满含铁血黄素的巨噬细胞及铁质的沉积[3，5-6，13-14]。

2.2 口唇损伤

口唇损伤是虐待儿童的主要诊断性所见，尤其是唇系带的撕裂和较大儿童牙齿的松动脱位，多系施虐者暴力将乳头塞入婴幼儿口中或者打击其面部所致；但要排除复苏过程中气管插管等行为形成的可能[9-10，14-15]。

2.3 咬伤

咬伤被认为是虐待儿童行为中具有特殊意义的损伤[16]。许多咬伤都是由施虐者（多为母亲）形成的，但儿童自己也会形成身体上的咬伤，特别是在手和胳膊上。因此，儿童上肢的咬伤一定要与自己的牙模进行比较，排除自伤的可能性[3，10]。儿童身上的成人咬痕，则要高度怀疑是否是躯体虐待或性虐待所致[11]。成人咬痕与儿童咬痕可以通过上颌牙齿两颗尖牙间距来区别，成人的两颗尖牙直线距离超过3cm[5，11]。

2.4 烧烫伤

约10%的儿童躯体虐待会涉及烧烫伤，大多数的虐待性烧烫伤发生在1～3岁的儿童，儿童故意烧烫伤的死亡率高于意外烧烫伤[3，5-6，11]。

虐待儿童案件中的烧伤多为使用燃烧的香烟、火炉、暖气片或烙铁形成的直接接触性烧伤，与挫伤一样，烧伤可以反映致伤物的形态特征[3，5，11]。虐待时烙铁或其他物体的接触性烧伤会留下清晰的印痕，烧伤深度均匀一致，边界清楚；而意外接触性烧伤时，儿童由于疼痛刺激本能的屈曲反应会使其离开热源，因此，仅仅遗留下物体的一部分印痕，且烧伤深浅不一[5，11]。位于儿童背部或臀部的香烟烧伤比面部的香烟烧伤更可能是故意虐待所致，因为面部的香烟烧伤可能是儿童在奔跑时撞在成人拿在手中的香烟上。意外性香烟烧伤常常呈较表浅的椭圆形或离心状。多发的香烟烧伤特别是烧伤呈大小一致的圆形，呈簇状分布在面部、背部及四肢时应高度怀疑虐待儿童[11]。

热水烫伤是非常常见的虐待儿童的形式。施虐者双手托举儿童的腋下将其浸于滚烫的热水中，通常会导致其臀部、大腿或腰部出现水平线状的烫伤；由于对疼痛的反应，儿童的髋、膝和踝关节会屈曲，腘窝及踝关节前侧会形成皮肤皱褶而不会被烫伤，如果大腿向上抬起紧贴腹部，腹股沟处的皮肤也不会烫伤；由于儿童的双手举起及施虐者托举儿童的腋下，因此通常儿童的双手及腋下也不会出现烫伤。如果施虐者用力将儿童压入热水中，导致儿童的臀部或双脚紧贴在容器（浴盆、水桶等）的底部，臀部或双脚的受压部位可能不会被烫伤或者程度低于周围的皮肤[3，5，14-15]。再如施虐者仅将儿童的手或脚浸没于热水中，儿童的手脚皮肤烫伤会呈手套或袜子样分布[5，11]。虐待导致的浸没性烫伤通常深度均匀一致，在烫伤皮肤与正常皮肤之间有明显的分界线。相反，由于热液体导致的意外性烫伤常常分布于身体的前侧，烫伤的严重程度随液体沿着皮肤表面向下流注逐渐冷却而减轻，烫伤形态不规则，轻重不一，经常在同一部位同时可见到烫伤和未烫伤的皮肤。在虐待浸没性烫伤时通常不会出现液体飞溅性烫伤，而意外性烫伤时会由于儿童受到疼痛刺激后退而常见液体飞溅性烫伤[3，5-6，11，15]。

许多皮肤疾病会出现类似烧烫伤的皮肤改变，如蜂窝组织炎、晒伤、药物疹、接触性皮炎、植物光照性皮炎、疱疹样皮炎、皮肤烫伤综合征、大疱性固定性药疹、中毒性表皮坏死松解症、大疱性表皮松解症等，一定要注意鉴别，必要时咨询皮肤科医生[5]。

3 骨折的法医学意义

骨折是第二种常见的儿童虐待性损伤，多发生在2岁以下的儿童，有研究发现，80%的虐待儿童造成的骨折发生在18个月以下的婴幼儿，没有发生在5岁以上的儿童，5岁以上儿童的骨折多为意外性骨折[3，14，17-21]。

3.1 颅骨骨折

日常生活中婴幼儿意外从婴儿椅、桌子、沙发或床上摔落很少导致颅骨骨折，或偶尔造成单纯性的线状骨折但不伴有明显的脑损伤。因此，除非有明显的意外伤害证据（如交通事故、高坠），否则颅底骨折或多发、复杂、凹陷性或跨越骨缝的颅盖骨骨折并伴有颅内损伤多是虐待的指征[3，15，19，21-23]。

3.2 肋骨骨折

虐待导致的儿童肋骨骨折很常见，可出现于肋骨的任何部位，多见于后肋靠近肋椎关节、距离肋骨头约1cm处（此处的肋骨向后移位时，可呈杠杆样撬压在椎骨横突的末端），常是双侧性、多发性，且常常由于遭受反复多次外伤而呈不同的愈合状态[3，9-10，14-16，21-22]。多发的后肋骨折在小婴儿中常见，多系被成年人从腋下强力抓住并从两侧挤压或直接损伤所致，特别提示虐待儿童；腋下的肋骨骨折更可能是由于前后方向的压迫造成的；如果儿童胸部遭受拳打脚踢或撞击在硬物上可以发生受力处的直接肋骨骨折；肋软骨连接部位的骨折少见，但如果发生，即与暴力有关，表明胸部的一侧受压，压力向对侧传导，在肋骨的固定点发生骨折[3，10，14，16，21-22]。

有研究[24]报道了8例出生在医院且还未出院的新生儿，X线检查都发现了肋骨后段骨折，多为产伤，可以明确排除父母虐待所致；婴儿期佝偻病也会出现肋骨后段的骨折。因此，对于新生儿及婴儿肋骨后段骨折要慎重解释，早产儿也会出现肋骨骨折。

研究结果[3，14-15，19，22]表明，婴幼儿的肋骨骨折在心肺复苏过程中很罕见。因此，如果其他方面都很健康，那么在心肺复苏过程中按压胸廓不应该被认为是造成婴幼儿肋骨骨折的合理解释。再者，心肺复苏中造成的肋骨骨折多位于前胸部靠近胸肋骨结合处或沿着肋弓的前面、侧面锁骨中线处呈线性排列，通常两侧对称性分布，心肺复苏一般不会导致后肋骨折。

新生儿期以外的婴幼儿如果没有明显的意外性外伤史或内在的骨质疾病，无法解释的肋骨骨折尤其是新旧不等的多发肋骨骨折往往意味着虐待的发生[3，10，14，16，18，20-23]。在反复虐待的案件中，婴幼儿身上可能会同时存在新鲜和愈合期的肋骨骨折或者骨痂处又有新鲜的肋骨骨折，表明身体同一部位遭受到多次损伤[3]。如果影像学检查发现婴幼儿仅有一处独立的肋骨骨折，要对其进行全面的临床检查，以查明是否存在其他虐待性损伤[22]。

3.3 四肢长骨骨折

四肢长骨特别是肱骨和股骨，是虐待儿童中常见的骨折部位，大多数发生在2岁以下的婴幼儿，能够独立行走的儿童更多为意外性骨折[3，17，19，23]。猛烈地摇晃儿童的手腕或脚踝、拉住儿童的胳膊或小腿拖拽、剧烈摇晃儿童的四肢是儿童四肢长骨骨折常见的机制，即骨折多是由于扭曲、拉伸或旋转产生的应力造成的，而不是直接打击所致[3，10]。

长骨干的螺旋形、斜形骨折通常是由于四肢的扭曲或旋转外力所致。如果在15个月以下尚不会独立行走的孩子身上出现四肢长骨（如股骨、肱骨）的螺旋形或斜形骨折常常提示虐待，但螺旋形、斜形骨折也可偶见于婴幼儿意外摔倒或其他意外性原因（如婴儿翻身时上肢过度伸展造成肱骨螺旋形、斜形骨折）。长骨干横形骨折是由于直接打击或将骨骼弯曲形成的，通常是意外所致，但也有虐待形成的可能[3，10，14，17-23]。肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折最常见的机制就是摔跌所致，特别是能够行走的儿童髁上骨折不太可能是由于虐待造成的，尺骨的青枝骨折也多见于意外摔跌，但也有虐待造成肱骨髁上骨折的报道[17-20]。

虐待还可能损伤儿童长骨的骨骺及干骺端，尤其是婴儿和初学走路的儿童，形成典型的骨骺及干骺端损伤，在影像学上表现为干骺端的撕脱、骨骺边缘碎片状骨折或者桶柄状骨折[3，10，19，21-22]。1～2 岁以内的婴幼儿出现典型的骨骺及干骺端损伤对于虐待儿童高度特异，尤其是碎片状骨折是虐待儿童行为的特异性病理改变；最常见的干骺端损伤部位是股骨远端、胫骨近端、胫骨远端和肱骨近端，产生这样的损伤所需要的力量在意外性损伤如摔跌中并不常见，常是由于婴幼儿被抓住四肢并且被强力牵拉、扭转或摇晃，形成作用于骨骺的扭曲、牵拉及剪切性应力造成的；其中胫骨干骺端、股骨远端和肱骨近端的骨折被认为与摇晃性损伤高度有关[3，10，14-15，17-19，21-23]。

在实际案件中，有学者[21，24-25]发现，典型的干骺端损伤也可能是由于佝偻病等代谢性骨骼疾病所致，组织病理学发现的干骺端损伤还可能是制片过程中形成的人工假象。另外，剖宫产、难产、儿童的畸形矫正治疗甚至正常的理疗都可能造成干骺端的损伤，故仅仅依靠干骺端的损伤是不能得出虐待儿童的诊断的。

在虐待儿童案件中偶尔会遇到骨膜与其下的骨质分离。在婴儿，骨膜疏松地附着在其下的骨质上，很容易通过扭曲或旋转即造成两者的分离，撕裂的血管出血积聚于骨膜下腔隙中，形成骨膜下血肿，常见于手臂和大腿[3，10，14]。骨膜下疏松组织是一种正常的生理现象[3]，应与骨膜下血肿相区别。

3.4 其他骨折

虐待儿童案件中锁骨骨折相对罕见，锁骨远端的骨折通常是由摇晃牵拉一侧胳膊产生的间接应力造成，提示虐待性损伤[10，14-15]。肩胛骨、胸骨和骨盆的骨折也很罕见，如果能排除明显的意外性损伤（如交通事故），则很可能是虐待行为造成的[10，21-23]。椎体压缩性骨折、特别是椎体棘突骨折也是虐待的证据，儿童的颈椎骨折与虐待性头部损伤高度相关[3，21-22]。

3.5 虐待儿童案件中骨折的法医学鉴定

虐待造成的儿童骨折，要与可以导致骨骼异常脆性的“脆骨症”所致的病理性骨折区别。患有脆骨症的儿童即使是轻微的外力，哪怕是正常的接触、甚至婴儿的自主活动，都可能造成可观察到的骨折[10，16]。导致骨骼脆性增加的疾病包括婴儿期佝偻病、维生素C缺乏病、铜缺乏、遗传性佝偻病、门克斯综合征、胆道闭锁、成骨不全、早产、骨髓炎、丙酸血症、肌纤维瘤病、先天性梅毒、先天性巨细胞病毒感染等，应结合临床病史、实验室检查结果和影像学检查结果，综合分析，与虐待性损伤相鉴别，如有必要，还需对儿童进行骨组织活检[15，19，21，24]。但如果婴幼儿出现多发性骨折并伴有多发性其他类型的虐待性损伤，就不应再考虑骨骼疾病的可能性[15]。

由于尸体解剖可能会遗漏四肢骨折及邻近肋椎关节处的骨折。因此，有学者[3，9-10，15-16，19，21]认为，小于2岁的疑似遭受躯体虐待的儿童尸体在解剖前都应该进行全身骨骼的影像学检查，尤其是伴有明显的新鲜确切骨折或颅内损伤的儿童出现隐匿性骨折的可能性更大。

骨折与其他损伤一样，不能孤立地解释，要与儿童的医疗史、社会史、发育程度以及病史、案情、骨折部位类型、骨折成伤机制、有无其他损伤及周围环境等结合判断。总之，没有一种骨折类型和任何一处孤立的骨折可以绝对区别虐待和意外性骨折，意外性损伤形成的骨折，虐待同样可以形成[3，18-20，22-23]。在某些案件[3]中，骨折与其他损伤的共存可用来确定损伤机制，如颅脑损伤伴有肋骨或长骨的骨折、内脏损伤时，应考虑虐待所致，除非有其他方面的证据明确表明是其他原因所为。

一般情况下，尸体检验过程中发现如下的骨折情况要仔细检查以排除虐待儿童[8，10，18，20-21，23]：（1）18 个月以下的婴幼儿如果没有明显的外伤史或已知导致骨骼脆性增加的疾病，出现骨折；（2）儿童出现的骨折与其发育程度不一致；（3）多发骨折，特别是不同愈合状态的多发骨折，且没有充分合理的解释；（4）骨骼正常且没有重大事故史的儿童出现肋骨骨折；（5）还不会走路的儿童出现股骨骨折，特别是螺旋形骨折；（6）特殊类型的骨折也要怀疑是否虐待所致，如婴儿肋骨骨折和典型的干骺端损伤。

4 小 结

虐待儿童致伤、致死的案件时有发生，而许多给予儿童诊疗的临床医生及检验鉴定的法医都缺乏虐待儿童方面的专业知识及正规培训，导致许多案件被漏诊、误诊及错误鉴定的发生。本文基于国内外相关文献，结合实际工作经验及我国国情，初步总结了关于虐待儿童案件的临床诊断及法医对皮肤和骨骼损伤的鉴定要点，以期能为虐待儿童案件的早期发现、准确鉴定及受虐儿童得到及时有效的治疗、保护提供一些帮助。