PDCA 循环法在某院门急诊处方点评中的持续改进与应用

郑建洪 邱春凤 许佳音

PDCA 循环法也称戴明环，是全面质量管理所应遵循的科学程序，也是三级综合医院评审中贯彻始终的核心思想，PDCA 循环中的计划、执行、检查与行动的每一个环节都需进行剖析，抓住关键[1-2]。PDCA 循环法可针对医院工作中出现的质量、安全和服务方面的问题，查找出薄弱环节，堵住源头并不断改进来提升医院的服务质量[3]。处方质量持续改进离不开PDCA 循环的转动，同时改进与解决处方中存在的质量问题，提高医院处方质量更需运用PDCA 循环的科学程序[4]。某院从2018 年9 月开始运用PDCA 循环法原理用于处方点评方面的应用以此来提高处方质量，经过两轮干预后取得明显成效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

使用精配安全用药智能辅助决策系统对某院门急诊处方进行系统点评，以2018 年9 月—12 月抽取门急诊处方作为处方改进前的样本（PDCA 循环前），总处方抽取数共4 254 张；以2019 年1月—4 月门急诊处方作为改进后的样本（第1 阶段PDCA 循环），总处方抽取数共4 261 张；以2019 年5 月—8 月门急诊处方作为改进后的样本（第2 阶段PDCA 循环），总处方抽取数共4 233 张。对样本进行点评分析，点评依据按《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》（28 号文）、《临床用药须知》、《新编药物学》第18 版[5]、《抗菌药物临床应用指导原则》、国家药品监督管理部门批准的药品说明书及相关的指南为依据，判断处方书写的规范性（由于是电子处方，所以全部处方均为规范处方）、药物临床使用的适宜性、超常处方、超说明书处方等不合理处方，对各项不合理处方进行汇总归类和统计分析。

1.2 方法

对门急诊处方存在的不合理处方进行分析，分阶段开展PDCA循环进行针对性的干预。通过比较PDCA 循环开展前后的处方点评报告，评价PDCA 循环在提高门急诊处方合格率和不合理处方类型方面的关键作用。

1.3 PDCA 循环策略方案

1.3.1 计划阶段（P） 分析现今门急诊处方的现状（2018 年9 月—12 月），找出存在的问题，根据门急诊处方存在的不合理处方的问题进行统计，不合理用药类型举例如下：（1）适应证不适宜：临床诊断为一般性医学检查或健康查体等，处方用药是抗生素等药物。（2）联合用药不适宜：复方甲氧那明胶囊与氯雷他定片合用，因复方甲氧那明胶囊说明书中指出勿与抗过敏等组胺药物、祛痰药物等合用，建议医师开具处方时注意说明书中禁止与其合用的药物。（3）遴选药品不适宜：我院自制特色制剂甘安合剂，分别为1 ～5 岁儿童及成人剂型，医生未区分年龄开具处方时，成人开成儿童用，或是儿童开出成人药，没有注意该药有分年龄用药之别。（4）给药途径不适宜：氨酚双氢可待因片处方成静脉给药，宜口服给药；硝呋太尔制霉素阴道软胶囊给药途径开成口服，宜阴道途径给药。（5）重复用药：复方甲氧那明胶囊与美敏伪麻溶液合用，两药均含有马来酸氯苯那敏，二者合用会使氯苯那敏成份重复。对不合理处方进行深入讨论并分析产生的主要原因，制定相应的措施与计划，对于处方中存在的问题可完善精配安全用药智能辅助决策系统，对于上述常见的不合理用药行为进行提示。

1.3.2 执行阶段（D） 成立处方质量点评小组，负责处方质量持续改进活动的实施开展，包括制定处方点评制度、点评工作的落实及改进的措施的实行。

1.3.3 检查阶段（C） （1）对门急诊处方点评结果进行审查，审查点评的合理性、真实性、准确性；（2）每月全院公布点评结果，并将各项问题通知到各临床科室，对于突出问题及时与医生沟通；（3）评价干预措施的效果。

1.3.4 处理阶段（A） 对本院门急诊处方用药的问题进行汇总和分析，第一阶段PDCA 循环后，进行阶段性的总结，如具有不良药物相互作用和用法、用量不适宜方面取得了良好的效果，但是对于给药途径和配伍禁忌未达到预期目标，尚有空间进行改进，继续通过精配安全用药智能辅助决策系统的进一步完善，移交到第二阶段PDCA 循环，通过对不合格处方纳入考核指标，提出针对性的持续质量改进措施，如在找出不足之处，同时启动下一个循环。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 软件进行数据处理，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA 循环前后门急诊处方合格率比较

门急诊处方合格率经两阶段PDCA 循环后均保持上升趋势，第一阶段PDCA 循环后，通过比较PDCA 循环前与第一阶段PDCA循环后组间的合格率，差异无统计学意义（χ2=3.796，P＞0.05）；第二阶段PDCA 循环后，比较第一阶段PDCA 循环后与第二阶段PDCA 循环后组间的合格率，差异有统计学意义（χ2=10.040，P＜0.05）。详见表1。

2.2 PDCA 循环前后门急诊处方不合理用药类型

与PDCA 循环前比较，第一阶段PDCA 循环后不良药物相互作用和用法、用量不适宜差异具有统计学意义（χ2分别为17.911和24.118，P＜0.05）；第二阶段PDCA 循环后与第一阶段PDCA循环后比较，用法用量不适宜和配伍禁忌差异具有统计学意义（χ2分别为10.696 和4.143，P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

PDCA 循环开展前处方合格率为88.48%～90.82%之间，实行PDCA 循环后处方合格率最高达到93.01%，虽然第一阶段PDCA循环后两组间差异无统计学意义（P＞0.05），但处方合格率仍保持持续增长的趋势，经第二阶段PDCA 循环后，两组间差异具有统计学意义（P ＜0.05），最终提示经两轮PDCA 循环施行后处方合格率方面取得明显成效，更加验证了PDCA 循环是一个循环的、持续向上的、永不停止的，每循环一周，从制定计划目标到具体实施，从发现问题到逐步解决每个问题，都会使处方质量水平大大提升[6-7]。

表1 PDCA 循环前后门急诊处方合格率比较

表2 PDCA 循环前后门急诊处方类型

处方不合理的原因[8-10]主要有：（1）临床医师因素。临床医师一般对常用药物尤其是本专科用药的基本药理作用掌握得很好，但是药物的相互作用、配伍禁忌方面的知识相对欠缺，在为患有多种疾病的患者进行治疗时，未注意到开具药品对其他疾病带来的不利影响，同时对于跨科的用药不了解，有可能导致给药途径选择错误，用法用量不准确。（2）药师因素。药师尤其是门诊药师普遍工作量较大，不能严把处方的质量关，加之自身临床经验和知识水平有限，无法及时纠正用药错误，临床医师与药师也缺乏有效的沟通。PDCA 循环前不合理处方例数一直居高不下，说明每个月只是进行例行点评，而对具体的问题未提出改进措施，PDCA 循环后，对每个需要改进的问题一一进行改进，如使用精配安全用药智能辅助决策系统对不合理处方进行明显提示，可以让临床医生对处方存在问题进行修改，同时建立临床认可的点评标准，保持前后点评标准一致，采取多维、高效、便捷的管控手段[11]。

医院处方质量的持续改进，离不开医师、药师、患者及医院职能部门的共同参与、配合[12-13]。PDCA 循环法作为质量管理的基本方法，同样适用于医院处方持续质量改进工作，形成大环套小环，小环保大环、推动大循环，不断前进、不断提高，像爬楼梯一样，一个循环运转结束，处方的质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就上升一步，再运转、再提高，不断前进，不断提高。综上所述，某院应用PDCA 循环法来提高处方点评的持续改进方面取得了显著成效，符合医疗质量持续改进的要求，能更好的促进临床合理用药。