参松养心胶囊联合胺碘酮治疗冠心病心律失常疗效及安全性的Meta分析*

乔利杰，朱明军，李 彬，郝轩轩，卫靖靖，马 腾

(1. 河南中医药大学，郑州 450000；2. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄或堵塞，导致心肌供血、供氧不足而造成的心脏病。心律失常是其常见的并发症[1]，如果治疗不及时会严重威胁患者生命。作为Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮可扩张血管,增加冠脉血流量,降低心肌耗氧量,减慢心率，治疗一般药物无法控制的心律失常，降低患者的死亡率[2]。但其不良反应较多且发生率高，可诱发胺碘酮性肺炎、窦性停搏、肝功能损害以及甲状腺功能紊乱等[3]，限制其临床广泛应用。目前大量研究表明，参松养心胶囊联合胺碘酮治疗冠心病心律失常效果显著，不良反应发生率低。本文通过对所有使用参松养心胶囊联合胺碘酮治疗冠心病心律失常的临床随机对照试验(RCT)研究进行Meta分析，以了解其有效性及安全性，为扩大其临床使用范围提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

系统检索从建库以来到2019年3月1日Pubmed、Web of science、Cochrane Library、万方、维普、中国知网等电子数据库所有应用参松养心胶囊联合胺碘酮治疗冠心病心律失常的临床随机对照试验(RCT、单盲或双盲均可)。中文检索词为“参松养心胶囊”“胺碘酮”“冠心病”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“缺血性心脏病”“心律失常”“中西医结合”，英文检索词为“Shensong Yangxin Capsule”“Amiodarone”“Coronary heart diseas”“Coronary atherosclerotic heart disease”“Ischemic heart disease”“Arrhythmia”“Integrative Chinese and western Medicine”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:参松养心胶囊联合胺碘酮治疗冠心病心律失常的RCT;研究对象不限民族、年龄、性别;符合冠心病诊断标准并经心电图以及动态心电图确诊为心律失常者;试验中对照组给予胺碘酮或常规治疗加胺碘酮进行治疗，试验组在对照组的基础上加用参松养心胶囊进行治疗;提供可测的结局指标为临床疗效、心电图疗效、血流动力学疗效、不良反应发生率等。

排除标准:重复发表的文献；综述文献；动物实验；非RCT研究。

1.3 文献筛选与信息提取

根据文献纳入与排除标准阅读标题及摘要，剔除不合格的资料后进一步阅读全文，纳入可供研究的资料。2名研究员对可纳入的资料进行信息提取并交叉核对，如有分歧可交与第三方协助裁定。提取内容包括作者、发表年份、研究对象、干预措施、疗程及观察指标并绘制文献信息提取表。

1.4 文献质量评估

根据《Cochrane系统评价手册》5.1.0版，采用Cochrane风险偏倚评估工具评估所纳入文献的质量。评估内容包括是否有随机序列的产生，分配是否隐秘，是否使用盲法，是否有不全结局的数据，是否有选择性报告，是否有其他偏倚。

1.5 统计学方法

采用Revman5.3对数据进行统计分析，计数资料采用相对危险度(RR)及95%CI表示，计量资料采用计算标准差(MD)及95%CI表示，用I2定量评价异质性大小。若I2≤50%、P>0.05认为异质性较小，则选用固定效应模型；若I2>50%、P≤0.05,分析导致异质性的原因后，选用随机效应模型进行分析；若数据无法合并则采用描述性分析，通过漏斗图分析发表性偏倚的情况。

2 结果

2.1 文献基本情况

图1示，检索Pubmed、Web of science、Cochrane Library、万方、维普、中国知网共6个电子数据库从建库到2019年3月1日所有应用参松养心胶囊联合胺碘酮治疗冠心病心律失常的RCT，共获得570篇文献，最终纳入Meta分析研究共15篇。

2.2 纳入研究特征

表1示，本研究纳入的15篇文献均为中文文献，纳入病例总数为1520例，其中实验组763例，对照组757例。

表1 文献信息提取表

图1 文献筛选流程

2.3 文献质量评价

2.3.1 随机序列产生的方式 本研究纳入文献中，2项使用随机数字表法，偏倚风险较低；1项随机选择病号，按照治疗方式的不同分组，偏倚风险较高；1项随机选择病号，未描述如何分组，偏倚风险较高；其余11项研究仅描述随机分组，未指明分组方式，无法判断偏倚风险。

2.3.2 分配隐藏 15项研究均未描述随机序列是否进行隐藏，无法判断偏倚风险。

2.3.3 盲法的实施 15项研究均未描述对研究者与受试者是否施用盲法以及研究结局是否进行盲法评价，无法判断偏倚风险。

2.3.4 结局数据的完整性 2项研究说明其研究未有参与者退出，偏倚风险小；其余13项研究均未对人员缺失情况进行描述，无法判断偏倚风险。

2.3.5 选择性报告结局 15项研究均因信息不完整，无法判断其选择性报告偏倚风险。

2.3.6 其他偏倚 图2示，15项研究均有不同程度的信息缺失，无法判断有无其他偏倚。

图2 纳入研究风险偏倚评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床疗效 图3示，共15项研究评价了参松养心胶囊联合胺碘酮治疗冠心病心律失常的临床疗效，纳入1520例患者(试验组763例，对照组757例)，采用固定效应变量合并分析，结果(RR=1.22，95%Cl[1.17，1.27]，I2=0%，P<0.00001)。

图4 心电图疗效改善情况

2.4.2 心电图疗效 图4示， 共4项研究评价心电图疗效，纳入424例患者(试验组212例，对照组212例)，采用固定效应变量合并分析，结果(RR=1.27，95%Cl[1.16，1.40]，I2=0%，P<0.00001)。

2.4.3 血流动力学改善情况 (1)血细胞沉降率：图5示，共5项研究评价血细胞沉降率改善情况，纳入506例患者(试验组253例，对照组253例)，结果(MD=-4.38，95%Cl[-5.13，-3.64]，I2=0%，P<0.00001)。

图5 血细胞沉降率改善情况

(2)红细胞比容：图6示，共5项研究评价红细胞比容改善情况，纳入506例患者(试验组253例，对照组253例，结果(MD=-11.14，95%Cl[-12.04，-10.24]，I2=0%，P<0.00001)。

图6 红细胞比容改善情况

(3)纤维蛋白原：图7示，共5项研究评价纤维蛋白原改善情况，纳入506例患者(试验组253例，对照组253例)，数据分析显示纳入研究间统计异质性较大(I2=94%)，故选用随机效应模型分析，结果(MD=-17.80，95%Cl[-40.18，4.58]，I2=94%，P=0.12)。

图7 纤维蛋白原改善情况

(4)血浆比黏度：图8示，共4项研究评价血浆比黏度改善情况，纳入388例患者(试验组194例，对照组194例)，结果(MD=-0.75，95%Cl[-0.96，-0.55]，I2=86%，P<0.00001)。

图8 血浆比黏度改善情况

图9 不良反应发生率改善情况

2.4.4 不良反应发生率 图9示，共11项研究评价不良反应发生率，纳入1114例患者(试验组560例，对照组554例)，结果(RR=0.46，95%Cl[0.32，0.65]，I2=5%，P<0.00001)。

2.4.5 发表性偏倚分析 图10、11示，本研究用漏斗图评价研究的发表性偏倚，参松养心胶囊联合胺碘酮与对照组的临床疗效对比中I2=0%，结果示所有研究在漏斗内部基本为对称分布，此研究整体发表性偏倚较小。参松养心胶囊联合胺碘酮与对照组的不良反应发生率对比中I2=5%，结果示所有研究在漏斗内部呈不对称分布，此研究整体发表偏倚性较大。其余因纳入研究较少，无法用漏斗图进行发表性偏倚分析。

图10 参松养心胶囊联合胺碘酮vs对照组的临床疗效漏斗图

图11 参松养心胶囊联合胺碘酮vs对照组的不良反应发生率漏斗图

3 讨论

心律失常属于中医学“心悸”“胸痹”等范畴，病因多为阴阳虚损、气血瘀滞，由心失所养、心脉失畅所致。参松养心胶囊活血络、益气阴、安心神，主要由人参、丹参、麦冬、五味子、赤芍、山茱萸、甘松、酸枣仁、龙骨、黄连等10余味中药制成[18]，根据现代药理学研究，方中多种药物都有治疗心律失常的作用[19]。

本系统评价显示，在使用胺碘酮的基础上，加用参松养心胶囊进行治疗可显著提高冠心病心律失常的临床疗效、心电图疗效，具有统计学意义，且各研究间无异质性。联合用药可提高血流动力学疗效，降低血细胞沉降率、红细胞比容、纤维蛋白原、血浆比黏度。其中相比于对照组，联合用药可改善纤维蛋白原疗效，但无统计学意义。石秋婷[9]、周琴英[14]的研究与其他3项研究比较有明显的异质性，将其敲除后，结果显示联合用药降低纤维蛋白原疗效优于对照组，差异有统计学意义，但仍存在异质性，考虑与干预措施、疗程长短、测量方法的不同以及样本量少有关。另外，联合用药改善血浆比黏度疗效优于对照组，具有统计学意义，但各研究间存在异质性，考虑可能与疗程的长短、测量方法的不同以及样本量少有关。联合用药降低不良反应发生率优于对照组，具有统计学意义且异质性较小。综上，本研究结果表明，参松养心胶囊联合胺碘酮治疗冠心病心律失常效果显著，且安全性优于单用胺碘酮。

本研究具有一定的局限性，如纳入研究的文献质量普遍偏低，所有文章均有不同程度的信息缺失，如随机分配的具体方法、盲法的实施、随访情况等。因对患者采取的干预措施、疗程长短、疗效评价标准、检测标准等存在差异，而造成纳入研究间存在异质性。漏斗图分析显示，纳入研究间存在发表性偏倚，可能有阴性结果未报告的情况。综上所述，临床使用胺碘酮治疗冠心病心律失常时，可加用参松养心胶囊以增强疗效，降低不良反应发生率，然而其有效性与安全性仍需要更多、更严谨的RCT研究进一步验证。