阴道恶性黑色素瘤1例

柳正，施倩，项小燕

（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

恶性黑色素瘤起源于神经嵴前体细胞，预后极差，发生于阴道者罕见，约0.046/10万[1]。该肿瘤形态多样，细胞学诊断困难。本文报道1例阴道恶性黑色素瘤，总结其细胞学特点，报道如下。

1 病例介绍

患者 女，56岁，因“绝经5年，阴道出血10余天”于2019年6月就诊。无畏寒发热、无头昏头痛，既往体健，未出现短期内体质量大幅下降情况。查体：体温37.2℃，呼吸20次/min，血压126/66mmHg，意识清，心肺听诊无殊，锁骨上及腹股沟浅表淋巴结未及肿大，腹软，肝脾肋下未及。妇科检查:外阴呈已婚已产型；阴道无充血，分泌物正常，无异味，阴道右前壁见一最大径约3cm的赘生物，触之易出血，质地中等偏硬；宫颈表面轻度糜烂，无举痛、萎缩；子宫后位，质地中等，活动可，无压痛。双附件未及明显包块，无压痛。三合诊：双侧主骶韧带无明显增粗，质地软，无触痛。B超示：子宫前位，大小约31mm×44mm×30mm，包膜光滑，肌层均匀，宫内未见明显异常回声。无节育环，阴道右前壁见30mm×19mm低回声团，边界不清，内见不规则液性暗区，内透声差，充满细小光点回声，与尿道后壁分界不清，CDFI实质内可见较丰富高阻血流信号。阴道镜示：息肉状肿块，表面溃疡，予宫颈液基细胞学检查及阴道壁活检。宫颈液基细胞学巴氏染色示：由散在及成片的副基底层细胞构成的萎缩背景中可见散在及成片排列略松散、大小不一的梭形细胞，其胞浆较少，细胞核增大，核膜增厚不规则，可见明显大核仁（图1），染色质分布不均、增粗，呈粗颗粒或块状。部分细胞胞浆可见黄褐色粗细不一、大小不等、不折光的色素颗粒（图2）。阴道壁活检标本巨检：破碎暗红软组织一堆，总体积约2.5cm×2.5cm×0.6cm。镜下纤维组织间可见成片梭形肿瘤细胞，可见席文状结构，核梭形、短梭形，核仁明显，胞质红染，细胞边界欠清（图 3）。 免疫组化示：S100、HMB45、MelanA 均阳性（图 4），CD117 局灶阳性，SMA 小灶区阳性，Ki67阳性（约 35%），CD34、Dog-1、CK 均阴性。 诊断为恶性黑色素瘤。该患者于外院就医，具体不详，半年后电话随访仍健在。

2 讨论

恶性黑色素瘤可发生于全身各部位，以手、足多见。原发于阴道者为黏膜型，占女性生殖道恶性肿瘤不到10%，占所有黑色素瘤不到0.3%[2]。起病隐匿，临床症状不明显，缺乏特异性[3]，其症状以阴道不规则出血多见，常表现为溃疡性、蓝色或黑色的息肉样结节[4]。恶性黑色素瘤对化疗和放疗通常有耐受性，在疾病的早期可能出现转移[5]，活检极易造成恶性黑色素瘤血道转移，准确的细胞学诊断极其重要的，它能指导分期、治疗和预后[6]。

图1 液基涂片示萎缩性背景中见肿瘤细胞（黑箭）（巴氏×400）

图2 液基涂片见色素成分（黑箭）（巴氏×200）

图3 梭形细胞肿瘤，可见席文状结构（HE×200）。

图4 肿瘤细胞细胞质Melan-A阳性（EnVision×200）

病理学特征上，发生于阴道黏膜的恶性黑色素瘤可与皮肤的恶性黑色素瘤相似，可见异型性及核分裂等。细胞形态及组织排列多样性，加之发生于阴道者罕见，细胞学诊断较为困难，除非找到较多的黑色素细胞，否则诊断不具有特异性。本例为阴道原发，无可靠的临床特点，乏色素，亦加大了诊断难度。

鉴别诊断包括宫颈萎缩性改变、修复反应、黑变病、高级别鳞状上皮内瘤变、非角化性鳞状细胞癌及肉瘤样癌等。（1）萎缩性改变由多量副基底层细胞构成，成群平铺，胞核拉长，染色质分布均匀。（2）修复性细胞一般呈单层排列，细胞边界清楚，水流样的核极性；胞核增大，核仁明显，染色质轻度深染，核质比增高，核膜光滑。无论萎缩性改变还是修复反应都属于良性，不出现核膜不规则及染色质分布不均，另外,特别高的核浆比也是鉴别点。（3）由于黏膜固有层内巨噬细胞吞噬大量脂褐素引起的黑变病一般细胞无异型。（4）高级别鳞状上皮内瘤变一般呈单个或成片排列，胞核深染，染色质呈粗颗粒状，核质比高，一般无核仁，可与恶性黑色素瘤相鉴别。（5）非角化型鳞癌及肉瘤样癌背景常可见肿瘤素质，也可依靠免疫组化鉴别。本病可见少量的黄褐色、粗细不一、大小不等、不折光的色素颗粒，有学者认为这是诊断的可靠依据[7]。若能获得较多量的标本，应做细胞蜡块，并行免疫细胞化学及分子检测辅助诊断，以指导临床治疗。

早、中期恶性黑色素瘤的首选治疗方法是手术，可以有效提高生存期[8]。随着基础免疫学和肿瘤生物学的迅速发展，Pembrolizumab、Nivolumab、Ipilimumab单用、Nivolumab联合 Ipilimumab以及Talimogene laherparepvec均已被证明是有效和安全的，黑色素瘤患者的生存可获得改善[9]。本例最终选择在外院治疗，具体不详，随访半年尚健在。