肺毛细血管瘤病与肺静脉闭塞症临床及CT特点

黎剑宇，曾庆思

表1 一般临床资料及辅助检查

肺毛细血管瘤病(pulmonary capillary hemangiomatosis，PCH)与肺静脉闭塞症(pulmonary veno-occlusive disease，PVOD)是罕见且预后不良的肺血管疾病，以毛细血管增殖和(或)肺小静脉闭塞为主要特征，导致肺动脉压力增高和右心衰竭[1]。PCH/PVOD与特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary artery hypertension，IPAH)具有相似的危险因素及临床特点，易被误诊为IPAH，但给予PAH靶向药物治疗后存在肺水肿风险，故在第三届世界肺高血压会议(World Symposium on Pulmonary Hypertension，WSPH) 将其列为PAH中一个单独的亚类[2]。因PCH/PVOD罕见，国内外文献较少，多为个案报道，且国内文献未见对其CT征象及鉴别诊断进行总结分析，本文对PCH或PVOD患者资料共6例进行回顾性分析，总结其临床表现及CT征象特点，并复习相关文献对该病进行归纳分析，以期为临床诊断提供参考。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析广州医科大学附属第一医院2013-2019年经临床或病理确诊的6例PCH或PVOD(其中经外科肺活检确诊4例，2例经过临床及基因检测确诊)的病例资料，男4例，女2例，年龄14～50岁，平均(28.5±12.4)岁，其中PCH 3例，PVOD 3例。6例均行心脏彩超、右心导管及胸部CT，4例行肺功能检查。

2.方法

回顾分析6例PCH或PVOD患者的资料，包括临床症状、肺功能、心脏彩超、右心导管及胸部CT。胸部CT检查通过西门子64排128层Definition AS+或Perspective CT机进行扫描及图像重建。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流CARE Dose，视野(FOV)320 mm×320 mm，采集矩阵512×512，转速0.5 r/s，原始图像层厚0.6 mm，重建层厚1～2 mm。扫描范围从肺尖至肺底，采用标准算法重建纵隔窗和肺算法重建肺窗。由2名有经验的影像诊断医师分别阅片，意见分歧时由2名医师共同阅片协商确定。

3.统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行统计学数据处理。定量测量肺动脉主干及同层面升主动脉宽径，并计算其比值。年龄，超声测量右心房及右心室径线、肺动脉收缩压，右心导管测量肺动脉压力，CT测量肺动脉主干及同层面升主动脉宽径等计量资料使用算术均数和标准差进行统计学描述。

结 果

1.一般临床资料及辅助检查

本组资料共6例，PCH和PVOD各3例，其中男4例，女2例，年龄14～50岁，平均年龄(28.5±12.4)岁。临床症状以胸闷、气促、干咳为主，其中6例均出现活动后气促，胸闷5例和咳嗽4例，无1例患者出现咳痰或咯血。4例患者肺功能检查结果均为弥散功能重度下降，平均一氧化碳弥散量(diffusion capacity for carbon monoxide，DLCO)占预测值的百分比[DLCO(%Pred)]为31.0%±7.3%。心脏彩超结果6例右心增大，平均右心房、右心室径线分别为(56.5±24.4) mm、(30.0±7.6) mm；5例重度肺动脉高压，1例中-重度肺动脉高压，平均肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)估测值(89.5±13.8) mmHg。所有患者均行右心导管检查，结果均提示肺动脉高压，平均肺动脉压力(52.5±6.7) mmHg(表1)。

2.CT征象

所有患者均行胸部CT扫描，CT征象为多发斑片磨玻璃影5例、多发磨玻璃小结节影4例、小叶间隔增厚5例、肺门及纵隔淋巴结肿大5例、肺动脉主干增宽及右心增大等肺动脉高压表现6例、少量心包积液6例，部分可有支气管动脉增粗(图1)表现4例，胸腔积液1例；其中PCH(图2)以多发磨玻璃小结节影为主，呈小叶中央型分布，小叶间隔增厚、肺门及纵隔淋巴结肿大等表现较轻，而PVOD(图3)以多发斑片磨玻璃影为主，小叶间隔增厚、肺门及纵隔淋巴结肿大等表现较明显(表2)。

表2 胸部CT征象

讨 论

PCH和PVOD临床罕见，活动后气促、呼吸困难为主要临床症状，易被误诊为IPAH，当给予患者PAH靶向药物治疗效果不佳或病情进展需考虑PCH/PVOD可能，应及早行肺功能、胸部CT、基因检测及肺活检等检查进行鉴别。当肺动脉高压患者胸部CT出现斑片磨玻璃影及小结节影、小叶间隔增厚、肺门及纵隔淋巴结肿大等征象时，需警惕PCH或PVOD可能。虽IPAH亦可出现磨玻璃影及小结节影，但病灶较少且边界多清晰，部分磨玻璃病灶考虑为灌注不均呈“马赛克样”改变，可与PCH或PVOD弥漫多发边界不清磨玻璃病灶相鉴别；且IPAH除合并左心衰外，较少出现肺门及纵隔淋巴结肿大。此外弥散功能检查是一个非常重要的鉴别诊断手段，文献报道，PCH和PVOD患者肺功能检查结果多为通气功能正常，弥散功能严重下降[3-5]，考虑原因：①毛细血管增生充填肺泡间隔，破坏气体交换机制，从而DLCO降低；②与患者肺血管床减少及间质肺水肿所致弥散距离增加等因素有关。此可与IPAH弥散功能正常或轻中度下降相鉴别。即当PCH/PVOD患者临床表现及影像学检查与IPAH难以区分时，DLCO(%Pred)是一个非常重要的鉴别诊断指标，且DLCO(%Pred)对于诊断PCH/PVOD的敏感度及特异度都非常高[6]。本组行肺功能检查的病例均为弥散功能重度下降，平均DLCO(%Pred)为(31.0±7.3)%。

PCH在临床、组织形态学及影像上与PVOD相似且部分重叠，2008年WHO在Dana Point制定的肺动脉高压临床分类中将两者归为一类[1]。在组织形态学方面，PCH主要表现为肺泡壁毛细血管增生，管腔增宽不明显，仅表现为肺泡壁增宽，内可见密集的血管内皮细胞；增生的毛细血管包绕和挤压静脉，导致血管内膜纤维化和继发性静脉阻塞。PVOD主要累及肺静脉，可累及从小叶间静脉到毛细血管微静脉的各级静脉，累及静脉的数目因疾病进程不同而不同。血管改变以内膜纤维化为主，可导致静脉完全闭塞，静脉回流不畅导致肺泡壁毛细血管扩张。除此之外，PVOD还存在小叶间隔水肿及其内淋巴管扩张[7-9]。

既往肺活检是诊断PCH/PVOD的金标准。然而，2014年Eyries等[10]首次报道在遗传型PVOD/PCH中发现EIF2AK4(编码真核生物翻译起始因子2α激酶4)常染色体隐性等位基因突变，之后多项研究有相同发现[11-12]，自此EIF2AK4双等位基因被认为可作为PVOD的确诊检查[13]。Best等[11]在家族型及散发型PCH患者中亦发现了EIF2AK4突变。

胸部CT目前仍是PCH和PVOD较为重要的检查手段，两者表现为弥漫多发且边界不清斑片磨玻璃影、多发磨玻璃小结节影、小叶间隔增厚、肺门及纵隔淋巴结肿大、肺动脉主干增宽及右心增大等肺动脉高压表现等[9,13-16]。本组病例均有以上典型CT征象，其中PVOD以多发斑片磨玻璃影为主，小叶间隔增厚、肺门及纵隔淋巴结肿大等表现较明显，其病理基础为不同级别、不同程度的静脉闭塞造成静脉回流不畅，引起小叶间隔水肿和淋巴管扩张所致，较为严重者甚至出现叶间胸膜增厚、积液，胸腔积液等CT征象。而PCH以多发磨玻璃小结节影为主，呈小叶中央型分布，小叶间隔增厚、肺门及纵隔淋巴结肿大等表现较轻，小叶中央型小结节考虑与增生的毛细血管有关，当增生的毛细血管挤压静脉时才导致继发性静脉阻塞，因此小叶间隔增厚、肺门及纵隔淋巴结肿大等静脉回流受阻表现较轻。

文献报道，CT检查以肺动脉直径/主动脉直径诊断肺动脉高压具有一定的临床应用价值，常以肺动脉直径/升主动脉直径>1或≥1作为肺动脉高压的诊断标准[17]。本组病例均存在肺动脉主干增宽及右心增大等肺动脉高压表现，肺动脉主干与同层面升主动脉管腔宽径比值为1.121～1.391。另有4例出现支气管动脉增粗的CT表现，以支气管动脉宽径大于1.5～2.0 mm定义为支气管动脉增粗，此CT征象未有报道，考虑原因为：肺静脉回流受阻及肺动脉压力增高导致支气管动脉代偿增粗。此外，支气管动脉增粗可能导致患者咯血[18]。文献报道，约1/3PCH患者出现咯血和血性胸腔积液，此为PCH较特异性的表现[9,15]；而PVOD因静脉受阻及毛细血管压增高，亦可出现肺出血。虽本组病例患者尚未出现咯血，但不排除潜在咯血风险。

PCH和PVOD需与其他小叶中心型分布多发小结节疾病相鉴别：①呼吸性细支气管炎(respiratory bronchiolitis，RB)，CT表现为两肺多发小叶中心型分布小结节，以中上肺分布为著；因患者多有吸烟史，部分可伴有树芽征、小叶中心型肺气肿和/或胸膜下肺大泡。②特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)，多见于儿童，其特征性表现为反复咯血或痰中带血、缺铁性贫血和胸部影像学表现为弥漫肺部浸润三联征[19]，CT表现为两肺磨玻璃影及磨玻璃小结节影，部分可见网格影、实变影及充气支气管征。③过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)，存在可疑环境或职业暴露史，主要与亚急性HP鉴别，特征性HRCT表现包括双肺斑片状或弥漫性磨玻璃影，边界不清的小叶中心结节；此外，可有空气潴留呈“马塞克样”改变。

PCH和PVOD与其他多发磨玻璃影和(或)小叶间隔增厚病变相鉴别：①心源性肺水肿，患者多有心功能不全，早期为间质性肺水肿，表现小叶间隔增厚，斑片状磨玻璃影，多分布于两下肺，常合并心脏增大、心包积液和胸腔积液。当病情继续进展，可发展为泡性肺水肿，或两者并存。病变出现及消散均迅速，抗心功能不全治疗后数小时可见病灶显著吸收、减少。②另还需与病毒性肺炎、间质性肺炎、肺泡蛋白沉积症等疾病鉴别。以上疾病均较少出现肺动脉高压，可结合临床进行鉴别。

PCH和PVOD无明确有效的药物治疗方案且预后不良，临床上仅对症治疗以缓解症状，且使用前列环素、磷酸二酯酶抑制药及内皮素受体抑制药等血管扩张药需谨慎选择剂量并密切观察，以免肺水肿的发生。本组6例患者均予降肺动脉压、利尿、强心、改善循环等对症支持治疗，治疗过程中暂无一例出现肺水肿，治疗后情况平稳或临床症状稍有缓解。肺移植是目前唯一确定有效的治疗手段。

综上所述，PCH和PVOD是罕见的肺血管疾病，其对PAH靶向药物反应不佳，部分患者甚至病情加重出现肺水肿，因此必须警惕并与其他类型的PAH鉴别。根据临床表现，肺功能、超声、右心导管结果以及胸部CT表现，可提示诊断PCH或PVOD，但确诊仍需结合临床、病理及基因检测等手段，一旦确诊应尽早实施肺移植治疗。

注：1 mmHg=0.133 kPa