半导体激光用于治疗窦道型慢性根尖周炎的临床效果观察

申 林 于淑玲 苏 阳 褚 煜

慢性根尖周炎是根管内致病菌感染根尖周组 织而引起的炎症性疾病[1]，如病程发展未得到有效治疗可迁沿引起根尖周化脓性炎症形成窦道型慢性根尖周炎，彻底完善的根管治疗是临床上的首选方法[2]。根管解剖结构复杂，致病菌可深入牙本质小管深部，根管预备、消毒过程中常规手段难以达到根管完全无菌的状态，从而使根尖周窦道愈合欠佳[3]，根管治疗的成功率大大降低。近年来，半导体激光因其良好的杀菌、消毒能力被逐渐应用到根管消毒中[4～6]，本文将半导体激光应用在根管治疗及窦道内壁的照射，评价其在治疗窦道型慢性根尖周炎中的临床效果，在理论上给予临床治疗以指导。

资料和方法

1.临床资料

选择2017 年11 月～2018 年10 月就诊于北京市第一中西医结合医院口腔科的窦道型慢性根尖周炎患者80 例，均为单颗患牙，共计80 颗，其中男性39 例，女性41 例，年龄23～62 岁，平均（41.33±11.79）岁，前牙24 颗，前磨牙27 颗，磨牙29 颗。在治疗前本实验的治疗程序及方案计划均已告知所有入组对象，所有参与患者均认可，参与研究的知情同意书全部签署完毕。按照随机数字表法将入组对象分为对照组和实验组两组，在基本情况上（含性别、年龄与牙位分布等）对比2 组病人发现皆缺乏统计学意义，P＞0.05 具有可比性。

纳入标准：①患牙牙髓活力测试阴性或者具有不可逆牙髓炎症状，但可探及根尖区窦道，无临床急性症状，但有反复牙龈肿胀史；②X 线片可见根尖周低密度影像直径小于或等于5mm，牙齿松动不大于Ⅱ度；③X 线片可见牙槽骨吸收达根中1/2 或1/2 以下；④患牙感染来自于牙源性；⑤轻中度牙周炎患者已进行牙周基础治疗病情稳定者[7]。

排除标准：①牙根折裂；②根尖区囊肿；③有冠心病、糖尿病等全身系统患病者；④患者近2 周内使用过抗生素药物治疗，重度牙周炎及牙周牙髓联合病变患者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

2.设备与材料

机用ProTaper 镍钛预备系统（登士柏，美国）；半导体激光（Fontona Lasers，斯洛文尼亚）；Superendo 热牙胶充填系统（B & L 公司，韩国）；根管长度定位仪（Root-ZX，日本，森田公司）。3%NaClO 溶液（上海普瑞科技有限公司）；17%EDTA 溶液（派丽登公司，美国）；Vitapex 糊剂（Morita 公司，日本）；AH-Plus 根管封闭剂（Dentsply 公司，德国）。

3.治疗方法

所有患牙筛选入组后治疗程序均由同一医生进行。术前常规拍摄根尖片，消毒铺巾、患牙安装橡皮障，常规开髓，拔髓，借助根测仪对工作长度测定，待根管疏通，借助Protaper 镍钛根管预备系统行冠向下法预备根管并用17%EDTA 凝胶润滑，SX 号预备根管口后逐级预备，按根尖孔直径选择F2 或F3 号镍钛锉终末预备。1%次氯酸钠[8～10]溶液冲洗并超声荡洗根管后，使用无菌纸捻干燥。

实验组：在根管预备完成后行半导体激光根管消毒，调整半导体激光200μm 光纤的长度，使其进入根管内的长度短于工作长度1～1.5mm，尽量插入根尖区，自根尖底部至根管口向一个方向螺旋移动，缓慢移出根管口，提拉速度约2mm/s，每根管反复激光照射3～4 次，5s/ 次，每次间隔5s，参数设置为1.5W、20Hz，连续波模式，各根管用Vitapex 糊剂封药，Ceivitron 暂封。根尖区窦道处理：先用探针探入窦道底部，打开光纤进入路径，并熟悉窦道延续方向及深度，然后将半导体激光300μm 普通光纤（参数为脉冲模式，2W，20Hz，占空比1/2）调整到相应长度深入到瘘管底部[9]，激发激光螺旋移出，移出过程中不做停留，始终保持移动，重复2～3 次，从各角度有效的照射，使病变的上皮组织和根尖周肉芽组织气化，杀灭根尖周的生物膜。最后向窦道内使用生理盐水冲洗，至坏死组织、渗出液排出，可使残留的细菌进一步清除，最后碘甘油上药。

对照组：常规Protaper 镍钛器械根管预备并根管冲洗干燥后，置Vitapex 糊剂进行根管封药消毒，不使用激光进行特殊处理。局部牙龈窦道用生理盐水冲洗，碘甘油上药。

治疗后48h 随访，采集两组观察对象的术后反应情况，尤其是有无根管治疗约诊间疼痛（endodontic interappointment pain，EIAP）的情况。治疗后2 周复查患者的客观体征、主观症状和窦道愈合情况，若窦道愈合状况不佳，再次换药暂封并于一周后再次复查。两组对象均待窦道愈合、无临床症状后行热牙胶严密根管充填，记录患者就诊总次数。根充后3 个月、12 个月后复查并拍摄X 线片。

4.临床疗效评定标准

（1）术后48h 反应评定标准：参照已有的研究[11，12]结合本实验，将患者的不适程度分为以下等级:①Ⅰ级：无疼痛、无松动、无叩痛等不适；②Ⅱ级：患牙有不适或轻度疼痛但不松动，不影响咬合；③Ⅲ级：患牙有可忍受的叩痛或松动，疼痛为中等程度，止痛药物可缓解，但影响咬合和进食；④Ⅳ级：重度疼痛反应，疼痛极为明显，止痛药物无作用，患牙叩痛和松动明显，不能咬合和进食。EIAP 发生率＝非Ⅰ级患牙数/本组患牙数×100%。

（2）术后2 周窦道愈合的评价标准[13]：治疗后2周复查窦道愈合情况。①成功：窦道口愈合，未见红肿、渗出，扪之无痛，探针无法探入；②有效：窦道口可见较治疗前缩小，但仍有轻微的红肿，有脓液少量渗出，扪之轻度疼痛，探针可探入窦道但探入程度较治疗前变浅；③无效：窦道口较前扩大，或者未有变化，仍可见红肿或溢脓，扪之疼痛明显，探针仍探及至根尖，探入深度未见变浅。窦道愈合有效率＝（成功牙数+有效牙数）/本组牙数×100%。

（3）诊疗次数评价：患者自开始治疗为第一次，至窦道完全愈合并且根管充填完成为最后一次，记录总共诊疗次数。

（4）根管充填后3 个月和12 个月疗效评价标准[14]：分别于根管充填后3 个月和12 个月复诊，评价其疗效。①成功：窦道愈合，无疼痛及不适，咀嚼功能恢复，无松动，X 线片示患牙原有根尖病灶低密度影像完全吸收、牙周膜间隙恢复正常、硬骨板影像完整；②有效：窦道愈合，患牙疼痛消失，偶有不适症状，咀嚼功能恢复，无松动，X 线片示患牙原有根尖病灶区低密度影缩小，但未完全吸收；③失败：患牙疼痛、咀嚼不适，根尖区牙龈红肿，窦道仍反复出现并未愈合，患牙劈裂或者根折不能保留，X 线片示患牙原有根尖病灶区低密度影增大或未见变化。根管治疗有效率＝（成功牙数+有效牙数）/本组牙数×100%。

5.统计学处理

数据分析借助工具为SPSS 21.0，计量数据描述形式为“均数±标准差”。比较两组患者诊疗次数采用独立样本t 检验，两组患者EIAP 发生率、窦道愈合有效率及根管治疗有效率等均采用χ2检验比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.术后48h 反应评定情况：实验组根管治疗后48h 的EIAP 发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（χ2＝9.385，P＝0.025），见表1。

2.术后2 周窦道愈合的情况：治疗后2 周复诊检查两组患者窦道愈合情况，见表2。实验组窦道愈合有效率为95.2%，对照组为86.8%，差异有统计学意义（χ2＝6.538，P＝0.038）。

3.诊疗次数：实验组平均诊疗次数为（3.40±0.70）次，对照组平均诊疗次数为（3.84±0.59）次，差异有统计学意义（t＝-2.99，P＝0.023）。

4.术后3 个月和12 个月治疗效果：根管充填后3 个月复查，实验组1 例失访，对照组1 例失访。实验组剩余41 颗患牙，1 例治疗失败，窦道反复出现，根管治疗有效率为97.6%；对照组剩余37 颗患牙，2例治疗失败，对照组治疗有效率为94.6%，低于实验组，但差异无统计学意义（χ2＝1.794，P＝0.408，P＞0.05）。

12 个月复查，实验组3 例失访，对照组无失访。实验组剩余38 颗患牙，1 例失败患牙拔除，根管治疗有效率为97.4%，对照组剩余37 颗患牙，3 例治疗失败，对照组有效率为91.9%，结果详见表3，两组有效率差异无统计学意（χ2＝1.281，P＝0.527，P＞0.05）。

表1 两组患者术后48h 反应情况（颗）

表2 术后2 周窦道愈合情况

表3 2 组对象3 个月、1 年后的治疗效果对比

讨 论

临床上慢性根尖周炎是较为高发的常见病，常因慢性感染源及病原微生物未经有效去除，长期侵袭根管系统，导致病程迁延不愈，逐渐进展成根尖周脓肿，根尖处的脓液可逐渐穿通骨壁和软组织，形成内衬上皮细胞的脓液引流窦道，此时可称为窦道型慢性根尖周脓肿。临床治疗此病首选根管治疗法，只有通过化学药物预备、机械预备及根管消毒彻底清除根管系统内的感染源和病原微生物[15]，并严密充填根管防止再次感染，根管治疗才能成功，病变组织得到愈合。然而，感染根管内的病变菌群具有多样性，根管系统解剖结构又极其复杂，病原微生物可侵入牙本质深层及复杂的侧副根管、弯曲根管、交通支及根管峡部等极细微处，常规的根管预备器械并不能彻底有效的清理这类根管系统，尤其是近根尖1/3 的区域[16]。

已有研究表明，粪肠球菌是根管内顽固性感染和继发性感染的主要致病菌，在根管治疗失败的患牙内最常检出，其检出率最多高达77%[17，18]。作为G+兼性厌氧菌的粪肠球菌可在近根尖处1/3 的区域形成常规手段难以彻底破坏去除的钙化生物膜，根尖生物膜的存在导致粪肠球菌在次氯酸钠等弱碱性药物的根管冲洗、常规消毒药物作用下仍能顽强地存活[19]，而且粪肠球菌可侵入至牙本质小管1000μm深处，但化学预备、消毒药物进入小管的有效深度仅仅达250μm[20]，这些因素都使得根管治疗后感染顽固持续，窦道经久不愈，根管充填后患牙咀嚼不适，根尖区肿痛等，导致根管治疗失败。研究发现，通过机械预备根管后，粪肠球菌的检出总量有降低，但并不能彻底清除，这会大大影响根管治疗的效果，尤其是窦道型慢性根尖周炎的预后常常不佳。因此，半导体激光的热效应可深入牙本质小管内1000μm[21]处，可成为一种新的根管消毒方式杀灭传统根管治疗手段难以到达部位的细菌及牙本质小管深部的致病微生物。

半导体激光波长800～980nm，是低能量的二极管激光，可用于牙髓炎、根尖周炎的治疗，操作简便、安全有效。本研究应用810nm 的波长，其光波不被硬组织吸收，而对软组织内的黑色素、血红蛋白有很好的特异性吸收，通过热效应将它们分解，可穿透较深的组织，本实验根管消毒应用的光纤直径为200μm，弯曲性能和机械强度均良好，能够方便的插入至根管根尖部，通过直接接触或照射，能够清除根管内及牙本质深部的大部分细菌；且能够辐照到根尖周围的炎症组织，通过降低血管通透性和减轻炎症因子的渗出，使充血和水肿程度减轻并能够使巨噬细胞激活，提高根尖区域的局部免疫力；而且能够气化窦道内的肉芽组织，消除炎症、抵抗感染并改善窦道区域的血液循环[13，22]，促进窦道及根尖区炎性肉芽组织的愈合，因此可以说半导体激光在控制根尖周的感染和消除炎症方面有一定优势。已有的体外实验亦表明[23]半导体激光可有效杀灭感染根管内及牙本质小管深部的粪肠球菌[24]，其释放的瞬时高温能使根管内玷污层和预备后的残屑气化，使牙本质小管封闭和熔融，降低牙本质通透性，使半导体激光照射后的根管根充后封闭性有所提升等[25～27]，减少微渗漏的产生，提高治疗成功率。

本临床研究中显示：实验组经半导体激光治疗后48h EIAP 发生率明显低于对照组，说明半导体激光能有效减轻患者临床症状；在2 周后的随访中发现，实验组42 例患牙中，有36 例窦道愈合成功，4例窦道愈合较为有效，2 例失败，然后对2 例没有愈合的患牙行第2 次冲洗封药处理，同时对根管和窦道内壁实施第2 次半导体激光照射处理，功率比以前加大0.5W，再过2 周后随访，其中1 例窦道完全愈合，1 例仍未愈合；对照组38 例患牙中，有23 例窦道愈合成功，10 例窦道愈合较为有效，剩余5 例未愈合，对这5 例实施第2 次根管预备、冲洗与封药处理，经过2 周，愈合者为3 例。3 个月与1 年后的复查时可见，两组患者虽然有效率差异无统计学意义，但实验组有效率均高于对照组，说明半导体激光对根管内及窦道内壁照射能取得较好的治疗效果，可有效缩短治疗程序。

失败病例中，实验组有1 例患牙于3 个月、12个月复查时因病变不愈合、窦道反复出现而治疗失败，牙科CT 亦未发现明显原因，最后给予根尖手术可见牙根根尖处隐裂纹，导致患牙拔除；对照组3 个月、12 个月复查时都有2 例相同的失败病例，其中一例窦道不愈合，后拍摄牙科CT 发现其有1mm左右根管充填材料超出根尖孔，但是在X 线片未见明显异常，一例根尖阴影未见缩小且伴有咬合不适症状而且逐渐进展至患牙有松动，提示可能与患牙根尖周病变组织过大波及至牙周组织有直接关系，提示患牙根尖周病变过重时，需牙髓、牙周、外科手术等多学科联合治疗才能更有效的保留患牙；12 个月复查时有一例失败病例为患牙劈裂拔除，可能与患牙未及时进行牙冠保护性修复有关。

综上，半导体激光用于窦道型慢性根尖周炎的治疗可提高根管治疗的效果，减少约诊间疼痛的发生，使窦道愈合加快、缩短患者的诊疗时间，减少就诊次数，而且医生操作简便，可在临床推广应用，尤其可以辅助提高难治性窦道型慢性根尖周炎的治疗效果，但本研究样本量较小，观察时间较短，未来可继续增大样本量，进一步观察更长时间的治疗效果。