改良封闭负压引流技术治疗难愈性创面患者的临床疗效

向日晖 何进财 邵 麟 雷作熹 张绪生

（南方医科大学南海医院，广东 佛山 528244）

当前发展全科医学是保持人群健康水平与控制医疗费用支出之间平衡的必由出路[1-2]，全科医学科收治的由慢性多发性疾病引发的难愈性创面患者因各种不能改变的原因而丧失手术治疗的机会，而采用非手术治疗的方法以封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术治疗效果最佳，但长期应用VSD技术治疗的费用让患者难以承受。我院对VSD技术进行彻底改进，在没有降低治疗效果的同时明显降低了换药的材料费用，临床自2016年2月至2018年7月期间用改良VSD技术治疗68例难愈性创面患者，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年2月至2018年7月期间收治的68例难愈性创面患者作为研究对象。其中，男性36例，女性32例；年龄30～98岁，30～59岁8例，60～70岁18例，71～80岁27例，≥81岁15例；引发难愈性创面的病因：压疮52例，糖尿病溃疡16例；创面部位：骶尾部36例，髋部21例，2个部位以上（骶尾、髋、踝、肘、肩部）11例；难愈性创面类型：溃疡型32例，窦道型21例，溃疡窦道混合型15例；创面面积最大8.5 cm×8.0 cm，最小2.5 cm×1.5 cm。导致难愈性创面的疾病类型：①老年性痴呆、腔隙性脑梗死（多发性）及脑出血后遗症、帕金森综合征；②冠心病缺血性心肌病、心功能衰竭Ⅳ级、慢性心力衰竭；③慢性支气管炎、支气管哮喘、糖尿病伴溃疡等。

1.2 方法

1.2.1 营养支持治疗 对多种疾病引起的难愈性创面，在患者原有营养饮食结构的基础上应不断改善饮食的量和质，加强口服营养，增加能量供给，必要时静脉使用营养支持药物，应速度缓慢，以减少营养支持可能导致的脏器损害或不耐受情况，同时密切监测患者的血脂、血糖、前蛋白等相关代谢指标变化。指导患者合理安排进食时间，多进食高蛋白、高维生素、高纤维、低钠、易消化、清淡饮食，必要时可对食物采用切碎、炖烂或搓泥等方法，促进营养物质的消化和吸收。对于鼻饲营养患者，可自制低成本营养餐，如用熟碎猪肉、米糊、猪油、蔬菜、鸡蛋、水果混合后用豆浆机打碎成糊状，依据患者情况分次定量摄入，指导合理安排进食时间，必要时输注白蛋白或红细胞，以纠正低蛋白血症或贫血，保证良好的营养状态，为创面修复创造条件。

1.2.2 创面局部处理 先将创面的坏死组织清除、扩创，在局部使用1.5%双氧水、0.9%氯化钠溶液和0.05%碘伏先后冲洗创面数次，用灭菌干纱布擦吸创面表面分泌物，有坏死组织或痂皮者应用刀片和剪刀清除，坏死组织较多时可分数次清除干净为宜，用75%乙醇消毒周围皮肤后均可实施简易VSD治疗。在治疗时可配合烤灯进行局部照射。若伤口渗液较多，用凡士林纱块进行覆盖，根据伤口的情况进行换药，每1～2 d换药1次，直至伤口愈合。

1.2.3 简易VSD设备制作 主要使用物品：无菌泡沫海绵敷料数块+硅胶管+单面粘性贴+中心负压瓶（图1）。先清除创面的分泌物以及坏死组织，然后进行消毒，选取大小合适的泡沫敷料填塞，保证其与创面之间接触良好，将引流管剪出侧孔后，置入敷料内，用外科手术贴膜将创面封闭，然后将引流管与负压瓶连接后，同时开通低负压抽吸，注意观察患者疼痛情况以及引流性质，如疼痛剧烈或引出鲜红血液，要注意降低压力，一般负压治疗更换间隔时间为2～3 d，同时更换相应的负压引流材料，根据创面的情况调整引流范围和敷料的大小。如果脓性渗出多时，也可以使用灌洗创面结合负压吸引的方法进行治疗，先将10 cm长的连接管置于远离负压封闭硅胶多孔引流管的创面端，外接0.9%氯化钠溶液连接输液管，定期对创面进行冲洗，视引流物情况而定，每日1～2次。

图1 改良封闭负压引流技术图示

2 结果

68例患者，创面93处，创面完全愈合46处，治愈率为49.46%，创面部分好转26处，创面未好转或加重21处（19例），其中创面治疗中因脏器衰竭死亡15例。

3 附典型病例

典型病例1：患者，女性，82岁，因骶尾部Ⅳ期压疮入院，曾患有脑出血后遗症、多发性腔隙性脑梗死、高血压3级（极高危组）、帕金森综合征、轻度贫血、低蛋白血症。骶尾部压疮7 cm×8 cm，周围红肿明显。经全身营养支持、降低血压等治疗后，在床旁反复进行清创换药，并采用改良封闭负压治疗，开始时每2～3 d更换敷料1次，后期每4～6 d更换敷料1次，经治疗后，创面分泌物不断减少，创面逐渐缩小直至愈合。见图2～4。

图2 入院时骶尾部压疮创面情况

图3 应用改良封闭负压引流术后的创面情况

图4 压疮痊愈时的创面情况

典型病例2：患者，女性，73岁，因脑部肿瘤未行手术治疗，致使肿瘤发生全身转移，患者因长期卧床，除骶尾部和踝部压疮外，其左肘关节和左胫骨中段肿瘤细胞浸润而发生骨折，两处均为脓肿，故脓肿先切开，然后进行简易封闭负压治疗，诸创面均用简易封闭负压治疗，均未发生严重的全身感染，治疗半年后因肿瘤转移导致多个脏器衰竭而死亡。

4 讨 论

VSD技术是德国Fleischmann博士于1993年发明,用于开放性骨折软组织损伤的临床治疗以来[3]，此项技术已被临床广泛应用于难愈性创面的治疗，其物理作用使创面分泌物零聚积，局部血运增加，水肿明显消退，坏死组织脱离健康组织速度快，可促进分泌物纤溶蛋白激活物释放，促使纤维蛋白溶解、胶原组织生长等[4-5]。通过VSD技术治疗后血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达升高，新生血管密度增高，创面愈合速度加快。VEGF是一种多功能细胞因子，可针对性作用于血管内皮细胞，促血管的再生，它在人体内广泛表达于平滑肌细胞、内皮细胞、成纤维细胞等多种细胞，研究发现VEGF能通过与血管内皮细胞上的特异性受体结合，发挥其促血管内皮细胞增殖和血管生成作用。血管再生是促进创面愈合的重要步骤，创面VEGF含量的变化与创面微血管密度的变化在时间上有较强的相关性[6-8]。患者在进行VSD技术治疗时，其持续的负压能清除干净创面坏死组织与渗出液，密闭式空间避免了污染，能为组织提供了良好的生长环境，同时低负压状态刺激微循环，减轻了组织炎症水肿状况，减少了换药次数，加快了愈合时间，能减少手术带来的风险，VSD技术不仅减轻了经济负担，而且减少了患者的换药痛苦[9]。但是老年慢性难愈性创面患者若采用非手术方法治疗，在创面大、敷料用量多的情况下，使用VSD技术治疗的医疗成本会较高，患者很难承受，在此基础上我院对VSD技术进行了改良，治疗成本明显下降，也取得了较好的治疗效果。

改良VSD技术与药物联合应用治疗难愈性创面患者时，对长期卧床患者换药时应用双氧水、碘伏及0.9%氯化钠溶液交替冲洗感染创面，用无菌纱布擦去肉芽组织表面脓苔，用剪刀或刀片刮除坏死组织痂皮，慢性创面肉芽组织与皮缘交界处的薄痂皮应去除干净，这样有利于上皮组织生长。对坏死组织较深的创面，应多次清除，故以创面无活跃出血和疼痛为准，特别是遇到窦道型创面时，很难一次性清除，可在局部麻醉下适当地扩大创面口，以利于清除深部坏死组织，在此基础上进行改良VSD技术治疗，根据创面清除情况的不同，选用创面涂抹湿润烧伤膏、百多邦软膏、生长因子配合治疗，治疗效果较佳[10]。

有报道[11]称VSD冲洗联合局部氧疗在改善创面床条件方面优于VSD冲洗治疗，能更好地清除创面坏死组织，促进肉芽组织新生。分析内在因素，在于VSD的泡沫敷料固有孔隙一般为0.11～0.12 mm，在创面治疗中，面对黏稠脓性分泌物以及大块的坏死组织时，VSD会发生堵管，无法做到有效负压引流，进而造成负压失效。如不及时处理，容易造成局部组织缺氧、缺血状态加重，甚至产生微小血管栓塞。在VSD持续治疗的基础上，同时将低流量氧气通过内置在泡沫敷料的冲洗管，作用于创面，形成在持续低负压下“气过水”样的状态，能有效对创面的治疗产生积极作用，效果理想。如果就使用便利性以及安全性而言，我院的改良VSD技术更易操作[12]。

通过观察本研究中经改良VSD技术治疗的68例患者（93处创面）的临床疗效得出，要保持创面持续封闭负压状态，就应依据创面分泌物的多少来决定更换敷料的时间，更换敷料的时间为2～4 d更换1次，尽可能不超过4 d，特别是脓性黏稠和坏死组织处于半溶状态时，敷料很容易粘连起来，阻塞管道而失去负压的作用，若未能及时处理致使脓液聚集，则会加重感染，导致创面扩大加深的不良后果。

本研究利用改良VSD技术治疗多处创面，典型病例2中患者因脑瘤不能手术而导致全身骨转移，骶尾部压疮，在胫骨中断和左肘部、踝部病理性骨折脓肿中共存在4处创面，面积最大12 cm×8 cm，最小6 cm×4 cm，4处创面使用传统方法进行换药时，创面渗出很多，创面反复被多种细菌感染，病房空气中弥散着创面的异味，采用改良VSD技术治疗以后，明显减轻了创面的渗出和感染，也解决了病房内空气的异味坏境，衣服、被单也未被污染，更重要的是患者通过多伤口多频次的改良VSD技术治疗后，大大地减少了治疗经费的支出，针对老年慢性难愈性创面的治疗，其是一种简单实用的创面治疗方法，特别适合基层医院应用。慢性难愈性创面综合性治疗方法如下：①加强营养支持，通过经口进食优质蛋白、鼻饲营养液和静脉输入营养液等方法来改善患者的营养状况；②物理康复治疗，特别是对长期卧床患者，加强其肢体活动、卧姿调换、翻身等，这样不仅有利于现存创面的愈合，也能有效地预防创面加重或复发。

综上所述，VSD材料虽然采用普通材料制成，但亦能保证创面持续负压环境，同样达到了创面分泌物零聚集的要求，更重要的是材料费用下降明显。