单切口与双切口长屈肌腱转位治疗陈旧性跟腱断裂的疗效比较

白文博 张若肖 梁晓军 李毅 鹿军 徐军奎 化昊天

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；2.西安交通大学附属红会医院足踝外科，西安 710054；3.河南省洛阳正骨医院，河南洛阳 471002）

跟腱是人体中最强壮、有力的肌腱，由腓肠肌和比目鱼肌的纤维组成，同时跟腱断裂是最常见的肌腱断裂之一。由于跟腱断端的间隙随着时间延长而增宽，跟腱处理对于骨科医师来说是一个巨大的挑战。与急性跟腱断裂相比，治疗陈旧性跟腱断裂的预后较差，退化的残端会增加患者疼痛，切除退化的肌腱可以减轻疼痛，但会导致断端间隙进一步增大，使得处理更加困难[1-4]。单切口与双切口长屈肌腱（flexor hallucis longus,FHL）转位术可用来治疗陈旧性跟腱大段缺损，本研究探讨两种手术的临床疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①Kuwada Ⅳ型[5]陈旧性跟腱断裂；②术前参照Amer-Lindholm 疗效评定标准[6]为差；③年龄18～69 岁，断裂时间≥28 d[7]。排除标准：①长期吸烟史、糖尿病史以及止点性或非止点性跟腱炎病史者；②长期服用类固醇或喹诺酮类药物者；③既往经治疗后跟腱再断裂者。

根据上述纳入与排除标准，回顾性分析2015年10月至2018年12月收治的Kuwada Ⅳ陈旧性跟腱断裂患者28 例（28 足），断端缺损均超过6 cm。采用双切口FHL 转位术治疗的13 例（13 足）作为双切口组，年龄23～67 岁，平均（40.0±12.2）岁。采用单切口FHL 转位术治疗的15例（15足）作为单切口组，年龄24～57岁，平均（38.8±11.0）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。全部手术均由同一主刀医师进行。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 手术方法

全身麻醉加患肢神经阻滞，取俯卧位，消毒铺巾上止血带。取患肢跟腱内侧纵行切口，从跟腱止点向近端延伸10～15 cm，依次切开皮肤、皮下组织及跟腱外膜，分离显露中注意保护腓肠神经。若探查见跟腱断端变性，腱性组织差，跟腱近端与周围组织形成瘢痕等情况，彻底清理跟腱断端变性及瘢痕组织，继续向深部分离，注意保护胫神经和周围血管束，显露FHL（被动活动肌腱可见趾跖屈）。

单切口组：在跟腱内侧切口处继续向载距突底部分离显露FHL，并最大限度地跖屈踝关节及趾，从FHL 可触及的最远端离断肌腱，在跟腱止点中央钻孔取骨髓道，FHL 远端采用Krackow 编织缝合，用导针将编织好的FHL 穿过骨髓道，并在足底抽出尾部缝线，轻度跖屈踝关节并牵拉尾部缝线，适当张力下挤压螺钉固定FHL 于骨隧道，将跟腱断端的近侧与FHL 肌腹进行缝合，从而为其提供血床有利于跟腱恢复，并检查肌腱固定牢固（图1）。

表1 两组一般资料比较

双切口组：继跟腱内侧切口显露FHL 后，再取第1 跖楔关节下方弧形切口，长约8 cm，依次切开皮肤、皮下组织及展肌，在展肌背面向深层分离，显露趾长屈肌腱（flexor digitorum longus,FDL）与FHL，尽量向远端切断FHL，保留更多的FHL 作为转位，缝合远端FHL 于FDL，继续向近端分离显露Henry 结节，注意避开足底内侧神经和血管，切断FDL 与FHL 的纤维连接，于跟腱切口处抽出FHL，在跟骨结节上行“V”形骨隧道，用导丝牵引FHL 由内向外侧穿过骨髓道，将踝关节置于跖屈位，适当张力下于内侧挤压螺钉固定，将FHL 远端与腓肠肌残端缝合，FHL 近端与FHL 的肌腹缝合，检查见肌腱固定牢固（图2）。

双氧水及生理盐水反复冲洗伤口，修补跟腱外鞘，逐层缝合伤口。患足创面VSD 负压吸引装置持续吸引伤口内的渗出物，使足后跟皮缘紧贴相对空腔的长屈肌腱部分，以降低皮缘感染、坏死等并发症的发生。患肢屈膝、踝关节跖屈位石膏固定。

1.3 术后处理

术后预防感染24 h，72 h 后拆除VSD 负压吸引装置与石膏，并用弹力袜加压包扎与特制支具固定5 周（特制支具：根据患足的大小、小腿的粗细定制的个体化支具，跖屈内翻位固定踝关节25°～30°,允许踝关节跖屈但限制背伸活动），术后1～2 周床上无负重活动跖趾关节。术后3～5 周可扶拐下地活动，但患肢无负重，可进行膝关节、髋关节伸屈活动，同时进行物理治疗，如发散式冲击波。术后6 周改穿跟腱靴逐渐负重进行步态训练（跟腱靴：垫多层跟垫，总高度6.4～7.6 cm），可进行游泳、骑自行车等活动，按照每周减少1 cm 的速率去除跟腱靴内跟垫，逐渐实现完全跖行。术后9 周后开始小腿综合拉伸练习和踝关节活动范围锻炼。术后12 周后逐渐开始恢复日常活动。

图1 单切口FHL转位术示意图

图2 双切口FHL转位术示意图

1.4 随访计划及评价指标

所有患者术后1 周内常规拍摄踝关节侧位X 线片，2 个月后复查MRI。记录两组的手术时间与术后并发症，评估AOFAS-AH的疼痛、功能、总分与Amer-Lindholm 疗效评定标准、跟腱完全断裂评分标准（Achilles tendon total rupture score，ATRS）［8］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，以P＜0.01 为差异有统计学意义；组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单切口组手术时间25～70 min，平均（56±12）min，明显短于双切口组的65～105 min，平均（86±11）min（P＜0.001）。两组全部获得随访，随访时间为8～34个月，平均（16.6±6.2）个月。

2.1 两组AOFAS-AH评分比较

两组患者术前与末次随访的后足力线均未发生明显变化，故未进行统计学分析；两组末次随访的疼痛、功能、总分均较术前有明显改善（P＜0.01），术前和末次随访的两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.2 两组末次随访的ATRS 评分与Amer-Lindholm疗效评价比较

末次随访时的Amer-Lindholm 疗效评价：双切口组优8 例，良5 例；单切口组优12 例，良3 例，两组优良率均为100%。ATRS 评分：两组末次随访的患侧ATRS评分较术前有明显改善（P＜0.01），术前和末次随访的两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.3 术后切口并发症

所有切口均甲级愈合。双切口组5 例出现足底内侧神经受损，表现为足底的麻木不适感，通过保守治疗，均获得改善。所有患者均出现趾不同程度的跖屈无力，但趾与足踝功能良好，均恢复至其受伤前的日常生活。典型病例见图3、4。

3 讨论

3.1 Kuwada Ⅳ型陈旧性跟腱断裂的概况

表2 两组AOFAS-AH评分比较（）

3.2 单切口与双切口FHL转位术的优缺点

单切口与双切口FTL转位术的优点如下：①FHL是继跟腱外，力量最强、长度最长的肌腱，其肌力比腓骨短肌大30%，比趾长屈肌大约2 倍；②FHL 靠近足跟的解剖位置，生物力学特性与跟腱相似，接近跟腱力学角度，很少破坏踝关节的肌力平衡，并且与跟腱均由胫神经共同支配而同期收缩；③移位的FHL肌腹为跟腱断端提供完整的血供；④自体肌腱无排斥反应，避免了异体组织移植或合成材料等排斥反应[10,12-15]。但是，两种术式也存在着共同的缺点：单切口与双切口的FHL 转位术后趾均不能独立完成跖屈动作。单切口FHL 切取后，由于Henry结节的纤维连接，可代偿趾屈曲功能，对趾屈曲功能影响轻微。双切口FHL 转位术趾功能影响较小，由于将FHL 远端与FDL 缝合，FDL 可代偿FHL 功能，术后趾活动仍有力。Maria 等[16]通过用一个步行系统的仪器（GAITRite）对7 例FHL 转位术后的患者进行测量，尽管存在趾跖屈轻微受损，但并未出现任何功能伤害，步态分析未显示出任何病理改变。

图3 患者，男，36岁，打篮球致左跟腱断裂62 d，行双切口FHL转位术

图4 患者，男，41岁，跑步滑倒致左跟腱断裂45 d，行单切口FHL转位术

3.3 单切口与双切口FHL转位术的安全性分析

Abubeih等[11]报道通过单切口的FHL转位术治疗21 例陈旧性跟腱断裂，AOFAS-AH 从术前（57.4±10.3）分提高到术后（95.3±4.4）分；Mahajan 等[18]采用双切口FHL 转位术治疗36 例老年陈旧性跟腱断裂，AOFAS-AH 较术前平均提高了19 分，33 例患者结果非常满意，但有5 例出现伤口愈合问题；单切口比双切口技术缩小了手术切口创面，并缩短了麻醉时间，从而降低了伤口感染概率，但可能与老年人身体耐受程度有关。本研究中双切口组的手术时间相比单切口组长平均30.2 min，并有5例发生术后并发症（足底内侧神经损伤），可能与手术治疗时间和切口面积存在着一定联系。Mulier 等[19]也曾报道过类似情况，其对24 足标本常规取FHL 后的神经损伤观察发现，33%标本有足底内侧神经损伤，其中2例完全性损伤。长期以来也有文献证明，延长麻醉时间会增加并发症发生的概率。Tashjian 等[17]研究发现，单切口组的FHL 长度为（5.2±1.3）cm，双切口组的FHL 长度为（8.1±1.6）cm，两者治疗跟腱断裂仅存在获取FHL 长度的差异，对后期踝关节功能及肌腱强度的影响没有明显差异。同时，尸体模型的生物力学分析已经证明，单切口技术可以获得足够的FHL 肌腱[20,21]。另一项尸体生物力学研究表明，无论运动或固定，大部分FHL（＞70%）可始终留在隧道内[2,21]。

3.4 单切口与双切口FHL转位术末次随访的疗效分析

末次随访时，单切口与双切口FHL转位术在治疗陈旧性跟腱断裂中均有明显的效果。本研究中，单切口与双切口FHL转位术患者均出现不同程度的趾跖屈无力，但均未发现趾功能低下，所有患者均重新恢复以前的活动状态，并未出现趾明显畸形或无力、踝关节活动明显受限以及术后跟腱再断裂等。单切口FHL转位术方法简单、手术创面小、麻醉时间短、疗效肯定，同时降低了患者术后并发症风险，对老年患者心肺功能的影响也降到了最低。双切口FHL可以获取较长的肌腱，但麻醉时间长、切口创面损伤大，增加了术后并发症的风险。治疗Kuwada Ⅳ型陈旧性跟腱断裂时，切口选择与仔细分离长屈肌腱至关重要。

综上，采用单切口与双切口FHL 转位术治疗Kuwada Ⅳ型陈旧性跟腱断裂患者均可满意的短期疗效，单切口FHL转位术更为简单、合理、安全，更值得推荐。