闭合复位经皮内固定治疗低能量Lisfranc损伤的临床疗效*

张明珠 王智 曲峰 魏芳远 张树 孙超 王显军 张建中 俞光荣

（1.首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心，北京 100005；2.上海同济医院足踝外科，上海 200065）

足部跖跗关节又称Lisfranc 关节，近年来其损伤的发病率呈上升趋势[1]，根据受伤暴力可以分为高能量损伤和低能量损伤，前者一般指车祸、高处坠落伤等严重暴力损伤，后者指摔伤、砸伤等轻微暴力所致的损伤，其中低能量损伤较多见，但其较易被漏诊，CT 检查的普及使其漏诊率有所降低[2,3]。Lisfranc 损伤多采用切开复位内固定，也可以采用闭合复位内固定。本研究回顾性分析采用闭合复位内固定治疗低能量Lisfranc 损伤患者的临床资料，探讨临床疗效及并发症情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①低能量Lisfranc 损伤，仅横向不稳定；②既往未曾发生过Lisfranc 损伤；③获得至少18个月的随访。排除标准：①病理性骨折脱位患者；②合并脑外伤患者；③先天性足畸形患者；④开放性损伤患者。

根据上述纳入与排除标准，回顾性分析2010 年1月至2018 年1 月采用闭合复位经皮内固定治疗的18 例低能量Lisfranc 损伤患者的临床资料，男12 例，女6 例；年龄22～83 岁，平均（41.2±6.3）岁。患者受伤至手术时间为2～7 d，平均（3.7±1.6）d。拍摄足正、侧、斜位X线片和足部CT扫描及三维重建评估损伤类型和受累范围。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 手术方法

18 例均采用闭合复位内固定。蛛网膜下腔阻滞或下肢神经阻滞麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，可不使用大腿止血带。手术切口5 mm 左右。使用微型C 型臂X 线机进行术前应力位透视，明确不稳定的跖列（图1C、D），使用骨盆点式复位钳，钳夹复位第1、2 跖列或第2、3 跖列，透视确定解剖复位（图1E～G），使用2.5 mm 克氏针从内侧楔骨分别打入中间楔骨和第2 跖骨基底部，然后透视确定位置合适，取出克氏针，测深并选用3.5 mm 实心全螺纹螺钉固定（DePuy Synthes，美国），外侧柱一般随内侧柱和中间柱复位而复位，复位后闭合穿入2根1.5 mm克氏针固定。透视证实解剖复位、力线恢复、固定可靠后，缝合伤口，包扎。

1.3 术后处理

术后抬高患足促进消肿，早期功能锻炼和康复，术后6 周取出克氏针，开始部分负重。术后6 周、12周、6个月、12个月以及之后每年进行门诊随访，影像学评估复位固定和骨愈合情况。

1.4 评价指标

末次随访时采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-中足评分、视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、简明健康调查量表（short form,SF-36）对临床效果进行评估，并记录相关并发症。

2 结果

18 例的随访时间为18～48 个月，平均（27.4±4.6）个月。术后切口均甲级愈合，无伤口相关并发症，无足部皮肤麻木，无神经和血管损伤。末次随访时AOFAS 踝-中足评分（80.3±5.9）分，优10 例，良6 例，可2 例，优良率为88.9%；VAS 评分为（2.1±0.4）分；SF-36 的生理功能评分为（82.4±6.8）分；SF-36的躯体疼痛评分为（85.7±7.9）分。2 例发生内固定物松动或断裂，均无症状，其中1 例要求取出螺钉，1 例未行处理，末次随访均无功能障碍和疼痛症状；1 例发生跖跗关节创伤性关节炎，但无症状，未行处理。无一例进行非计划二次手术，均无中足塌陷迹象。

图1 患者，男，36岁，左足摔伤致中足损伤，行消肿等对症治疗，伤后3 d行闭合复位内固定术

3 讨论

低能量Lisfranc损伤常在足部处于跖屈状态时由轴向暴力损伤导致，力量从前足轴向传导到中足，暴力较大时可引起中足跖楔关节损伤而造成不稳定。影像学表现为第1、2跖列之间的分离，尤其是内侧楔骨和第2跖骨基底部的间隙增大，此损伤会导致中足塌陷和关节炎[4]。

3.1 Lisfranc损伤的诊断

此类低能量损伤较易漏诊，应注重体格检查，尤其是中足肿胀、不能负重走路、中足不稳定，注意中足跖侧的斑点征，这是跖侧韧带损伤的标志[5]。负重位X线片有利于Lisfranc 损伤的诊断[6]。Nunley 和Vertullo[7]通过负重位X 线片检查出半数漏诊病例。CT 检查会降低Lisfranc 损伤的漏诊率[8]；超声检查发现内侧楔骨和第2 跖骨基底部的距离大于2.5 mm 可以判断Lisfranc 韧带撕裂[9]；负重CT 可以更敏感的诊断隐匿性Lisfranc 损伤[6]，MRI 能明确韧带损伤情况，但不作为常规检查手段[10]。本研究中患者均行CT 检查，跖骨基底部骨折发生率为75%，5 例进行MRI，明确Lisfranc韧带2度以上损伤。

3.2 闭合复位经皮内固定的手术指征

一般认为超过2 mm 移位的Lisfranc 损伤需要手术治疗[11]。手术方法有闭合复位经皮内固定、切开复位内固定和Ⅰ期融合术。低能量损伤可以采用闭合复位经皮内固定和切开复位内固定，对于高能量损伤可以采用切开复位内固定和一期融合术。即使移位＜2 mm 的隐匿性低能量损伤，部分经过保守治疗的病例仍需手术治疗[12]，因此对此类损伤病例进行保守治疗时需要定期随访。Kadakia 和Myerson[13]认为闭合复位后仍有2 mm的移位或矢状位15°的成角者，建议转为切开复位。结合文献和临床经验，建议以下情况行闭合复位经皮内固定治疗：①低能量损伤，轻度移位的Lisfranc 损伤；②CT 检查发现有明显跖骨基底部撕脱性骨折和轻度移位；③全身条件不佳，软组织条件差，可以微创进行复位固定。

Lisfranc 损伤治疗要求严格解剖复位和稳定固定，但切开复位内固定往往引起一些软组织并发症，如伤口愈合慢、伤口裂开和感染等[11]，微创的方法可以避免此类并发症，提高临床效果[14,15]。本研究中患者未出现切口相关并发症和足部皮肤麻木。使用微创方法尽早手术，不需要等待肿胀完全消退，减少住院时间和费用，手术时间为伤后（3.7±1.6）d。微创手术切口5 mm左右，患者满意度高。

3.3 复位顺序及内固定选择

解剖学研究发现，复位固定内侧楔骨和第2 跖骨，稳定第1 跖跗关节后，各跖跗关节向背侧的移位得以复位[16]，因此注重内侧柱的复位尤为重要，本研究中患者先进行楔骨间的复位固定，再进行内侧楔骨和第2跖骨基底部的复位和固定，之后进行其他跖列的复位固定。

关于内置物的选择，一般认为背侧接骨板和穿关节螺钉没有明显差异[17,18]，本研究中患者均使用3.5 mm 实心全螺纹螺钉，便于经皮微创置入，取得较好的临床效果。空心钉在导针定位下更易置入，但强度不足，容易出现早期螺钉断裂和复位丢失。施忠民等[19]使用空心钉进行固定，术后4 个月取出螺钉，为了防止空心钉断裂。可以采用2.5 mm 克氏针进行临时固定和定位，透视确定位置合适后再打入3.5 mm 实心钉。本研究中1 例出现螺钉松动，1 例发生螺钉断裂，均出现在术后6 个月以后，未出现明显的复位丢失，也未出现临床症状。

本研究尚存一些局限性：样本量较小、随访时间较短、未设置对照组等。本研究结果满意，期待大样本量的随机对照研究的长期随访结果。

综上，对Lisfranc损伤认识的不断加深，其诊断和治疗水平不断提高。对于不同损伤类型，可以采用不同的治疗方法。低能量Lisfranc损伤可以采用经皮复位内固定方法，避免切口相关并发症，临床疗效满意。