2019版OARSI《膝、髋和多关节骨关节炎非手术治疗指南》膝关节骨关节炎部分更新内容的解读*

谢天顺 邱萍 朱锦宇**

（深圳大学总医院1.关节创伤科；2.体检科，广东深圳 518000）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是常见的膝关节退行性疾病，主要表现为膝关节疼痛和活动障碍，影响患者的日常生活[1-5]，并给家庭和社会带来沉重的经济负担[6-9]，非手术治疗在KOA 治疗中发挥了重要作用[10-15]。国际骨关节炎研究学会（Osteoarthritis Research Society International,OARSI）成立于1990 年，是全球唯一的专注于骨关节炎研究的国际权威医学组织，发布的指南对我国KOA 诊疗有很大的指导和规范意义。为了深化以患者为中心的目的，2019 年OARSI 汇集了多国相关领域专家们的最新研究成果和宝贵经验，对2014 版OARSI《膝骨关节炎非手术治疗指南》（下文简称“2014 版”）[16]相关内容进行更新，优化了研究方法和治疗策略，基于循证医学证据更为全面地评估了KOA 非手术治疗方案，并发布了2019 版OARSI《膝、髋和多关节骨关节炎非手术治疗指南》（下文简称“2019 版”）[17]，2019 版同时包括膝、髋和多关节骨关节炎的非手术治疗内容，本文仅就指南中KOA 非手术治疗更新的部分进行解读。

1 2019版与2014版在研究方法学上的比较

1.1 指南制定人员构成

2019 版的制定人员包括由1 名主席带领的核心团队共6 人，均为内容和方法学专家；由1 名主席带领的文献审阅团队，其中包括循证医学、Meta 分析及指南制定专家；投票团队共计13人，分别来自风湿病学、骨科学、社区医学、运动医学、物理治疗学、药学等领域；患者委员会由来自美国和欧洲的3名代表组成。2014 版的骨关节炎指南开发组（Osteoarthritis Guidelines Development Group,OAGDG）包括13 人的投票团队及1 名患者代表，其中投票团队包括7 名风湿病学家、2 名骨科医师、2 名物理治疗师、1 名全科医学和临床指南方法学专家以及1 名物理治疗和康复专家。从人员构成上面来看，2019 版提高了患方代表、内容和方法学专家、循证医学及指南制定专家的人员构成比例，充分体现了以患者为中心的研究目的，同时强化了指南制定的科学性和全面性。

1.2 文献检索策略

2019版文献检索由2名独立审稿人进行筛选审阅，由文献回顾组和核心专家组使用PICO（patient/population/problem,intervention,comparison/control,outcome）提问的检索方法，将合适的数据通过RevMan 软件进行分析。检索时间为建库至2017 年12 月，检索数据库包括Medline、PubMed、EMBASE、Google Scholar 和Cochrane Databases 等，内容包括系统评价、Meta 分析、随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）以及OARSI、美国风湿病学会（American College of Rheumatology,ACR）、欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism,EULAR）的会议记录等资料，其中系统评价资料更新至2018年7月12日。2014版以既往发表的OASRI 文献和指南为基础，检索时间为2009 年1 月至2013 年3 月，检索数据库包括Medline、EMBASE、Google scholar、Web of Science 和Cochrane Central Register of Controlled trials，内容包括Meta 分析、系统评价和RCT。

从检索策略来看，2019 版增设了2 名独立审稿人，同时集合了PICO检索模式，进一步优化了文献检索流程，提高了筛选质效。

1.3 评估文献质量

2019 版使用在线文献筛选系统审阅摘要和全文，采取RevMan 软件提取数据，由Cochrane 风险偏倚评估工具评估文献质量，文献审阅组和核心专家组共同参与消除极低质量RCT，采用推荐分级的评价、制定与评估（grading of recommendations assessment,development,and evaluation,GRADE）[18]书写指南。2014 版使用AMSTAR（assessment of mutiple systematic reviews）评价量表[19]将Meta 分析和系统评价分为“好”“中”“差”三组，由Cochrane风险偏倚评估工具评价RCT 研究，采用了RAND/UCLA 方法[20]书写指南。

2019 版增加了两个小组协同合作消除低质量研究的方式，并采用新的书写指南策略。

1.4 分组、推荐及评分

2019 版将KOA 患者分为5 组，包括无并存疾病、合并胃肠道疾病、合并心血管疾病、合并虚弱、合并广泛疼痛和/或抑郁症。使用GRADE 方法指导推荐策略，其中“推荐倾向”分为“赞成”和“反对”，“推荐强度”分为“强烈的”和“有条件的”，并采用在线匿名投票系统。2014 版将KOA 患者分为4 组，包括仅有KOA无并存疾病、仅有KOA有并存疾病、多关节炎无并存疾病、多关节炎有并存疾病。治疗合适性通过RAND/UCLA 方法进行评分，共计9 分（其中1～3 分为不合适，4～6分为不确定，7～9分为合适），治疗收益共计10 分（1～10 分），总体风险共计10 分（1～10 分），由OAGDG投票。

1.5 2019版的补充治疗策略

2019 版使用药物临床试验质量管理规范（good clinical practice,GCP）声明作为补充治疗推荐，由缺乏RCT 直接证据而来源于专家经验的治疗方案构成，经由核心专家组成员和投票组成员广泛讨论后作为现有治疗推荐方案的补充，内容包括“关节内治疗”、“减轻非甾体抗炎药物（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）风险”以及“疼痛管理”等方面。

2 2019 版与2014 版在非手术治疗推荐上的比较

2019 版突出核心治疗策略和推荐分级系统。治疗方案根据“推荐倾向”及“推荐强度”依次降序，分为Level 1A,Level 1B,Level 2,Level 3,Level 4B,Level 4A,Level 5。2019 版中的核心治疗、Level 1A、Level 1B、Level 2作为推荐治疗方案，反对使用任何分为Level 3、Level 4A 或Level 4B 的治疗方案，强烈反对Level 5 中的治疗方案。其中基本治疗方案优先从Level 1A 中选择，次之从Level 1B中选择。

2.1 核心治疗

核心治疗被默认指定为“赞成、强烈推荐”，指几乎任何情况下，对大多数患者合适使用的治疗方法，并认为与一线和二线治疗结合使用是安全的。2019版中KOA 的核心治疗包括结构性陆上运动计划、饮食体重管理和关节炎健康教育。其中结构性陆上运动计划包括1 型：力量训练和/或心脏功能训练和/或平衡训练和/或神经肌肉训练；2 型：心身医学如太极和瑜伽。2014 版中KOA 的核心治疗包括陆上运动、水中运动、体重管理、健康教育和力量训练。可见，2019 版更强调饮食在体重管理的重要性，其中心身医学如太极和瑜伽首次作为核心疗法强烈推荐。

2.2 治疗推荐分级

2.2.1 赞成的治疗方法：分级为Level 1A（≥75%赞成并且＞50%强烈推荐）、Level 1B（≥75%赞成并且＞50%有条件推荐）和Level 2（60%～74%赞成）。

2019 版中对于KOA 患者强烈推荐使用NSAIDs，大宗病例的高质量证据显示12 周疗程后可适度获益，而且副作用轻微。局部使用NSAIDs 也被强烈推荐用于KOA 合并胃肠道或心血管并存疾病，以及身体虚弱的患者。2014版中推荐对仅有KOA 的患者局部使用NSAIDs，但对多关节炎患者的效果尚不明确。

2019 版中水中运动、步态辅助、带有运动成分的认知疗法和自我管理程序是无并存疾病的KOA 患者，以及合并胃肠道或心血管疾病患者或合并广泛疼痛和/或抑郁症患者的非药物治疗推荐选择。

2019 版中水中运动在疼痛和客观的功能测量方面显示出强大的益处，但考虑到便利性、经济负担以及操作难度而作为有条件推荐，同时考虑到潜在的意外伤害风险而不推荐用于身体虚弱的患者。2014 版中水中运动被认为是合适的推荐，对于仅有KOA的患者，使用手杖也被认为是合适的推荐，但其对于多关节炎患者的效果尚不明确，拐杖可作为手杖替换工具。

2019 版中口服NSIADs 有条件推荐用于没有并存疾病的KOA 患者，专家小组建议使用非选择性NSAIDs时最好添加质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI），或选用选择性COX-2 抑制剂。考虑到对疼痛和功能结果有好处，且比非选择性NSAIDs 更具有消化道安全性，伴有胃肠道疾病患者有条件推荐使用选择性COX-2 抑制剂或非选择性NSAIDs 同时使用PPI。有大量证据表明NSAIDs 的使用与心血管风险增高有关，因此所有类型的NSAIDs 均不被推荐用于有心血管并存疾病的患者。口服NSAIDs不被推荐用于虚弱患者，但在GCP 声明中指出，在治疗高危患者（包括虚弱患者）时，如必须使用NSAIDs，尽可能小剂量和尽可能短时间应用。2014 版中提到非选择NSAIDs 可推荐用于无并存疾病的患者，而对有中等并存疾病风险患者的效果尚不明确，不推荐用于有高度并存疾病风险的患者。

2019 版中关节腔注射透明质酸钠（intra-articular hyaluronan,IAHA）有条件推荐用于所有KOA 患者，GCP声明中提到关节腔注射皮质类固醇（intra-articular corticosteroids,IACS）可能短期缓解疼痛，而IAHA 治疗12周及以上时可明显改善疼痛，其长期安全性优于反复多次IACS。2014 版中推荐IACS，对于仅有KOA 的患者使用IAHA 的效果尚不明确，IAHA不推荐用于多关节炎的患者。

2019 版中针对伴有广泛疼痛和/或抑郁症患者，有条件推荐使用任何类型的口服NSAIDs、度洛西汀、IACS、IAHA和局部NSAIDs。大宗病例的中等质量证据支持度洛西汀的使用，度洛西汀对抑郁症状有特殊的作用，特别推荐用于有这类并存疾病的患者。2014版中推荐度洛西汀用于仅有KOA 而无并存疾病或多关节炎且有并存疾病的患者，但对KOA 且有并存疾病患者的效果尚不确定。

2.2.2 反对使用的治疗方法：分级为Level 3（45%～59%赞成）、Level 4B（60%～74%反对）和Level 4A（≥75%反对并且＞50%条件性推荐）是反对使用的治疗方法。分级为Level 5是强烈反对的治疗方法。

与2014 版比较，2019 版在反对使用的治疗方法上更为明确及全面。2014 版中提到效果不确定的治疗，包括针灸、牛油果大豆未皂化物、双醋瑞因、经皮阿片类药物、口服阿片类药物、玫瑰果、经皮电刺激、浴疗和超声波治疗，为缓解症状使用软骨素或氨基葡萄糖，对有并存疾病的KOA 患者使用对乙酰氨基酚。2014 版中还提到不合适的治疗，包括为了疾病改善使用软骨素、氨基葡萄糖或利塞膦酸盐。2019版中明确反对针灸、浴疗、超声波治疗、对乙酰氨基酚、牛油果大豆未皂化物、双醋瑞因和软骨素，强烈反对使用经皮电刺激、口服阿片类药物、经皮阿片类药物、双膦酸盐和氨基葡萄糖。

3 小结

2019 版是对2014 版的更新和补充，充分体现了以患者为中心的目的，无论在制定方法学水平还是在指南治疗内容方面均较上一版本有明显提高，更为系统、科学和全面。2019 版与2014 版内容的主要区别见表1。该指南是在现有循证医学证据和研究的基础上，对KOA 非手术治疗的规范和指引，为我国临床工作者提供了个体化治疗决策的工具，以更好服务广大KOA患者。

表1 2019版与2014版指南内容的主要区别