自制入路通道单孔腹腔镜治疗妊娠合并巨大卵巢肿瘤12例分析

杨学敏，隗洪进，刘玉华，林怀忠，伞翠平

(东莞市妇幼保健院妇科，东莞 523000)

随着手术者对单孔手术操作经验的不断积累，单孔腹腔镜技术在妇科领域应用的越来越广泛。单孔腹腔镜手术的切口隐藏于脐孔与脐周，达到了接近于无瘢痕的效果[1]。Chong等[2]成功完成了25例单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术，而且手术时间较传统腹腔镜及开腹手术时间短、囊内容物溢出率较传统腔镜术式低，成功的诠释了巨大盆腔肿物并非单孔腔镜技术的绝对禁忌。我科也已成功完成了单孔腹腔镜治疗妊娠合并巨大卵巢肿瘤手术12例，妊娠结局满意，现报道如下。

一、资料与方法

1.研究对象及病例基本情况：回顾性分析 2017年11月至2019年12月在我院因妊娠合并巨大卵巢肿瘤采用单孔腹腔镜行患侧附件切除或肿物剥除的12例患者资料(表1)。年龄22～37岁，平均年龄(26.67±4.16)岁。4例早期妊娠(孕12～13周)，7例中期妊娠(孕14～20周)，1例晚期妊娠(孕29周)；7例初产妇，5例经产妇，3例有剖宫产史，均自然妊娠。3例为双侧卵巢肿物，9例为单侧卵巢肿物；肿物最大中位径线12 cm(10～20 cm)，1例合并有子宫纵隔，其余均无合并症。术前行糖类抗原125A(CA125)、糖类抗原19-9(CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等肿瘤标志物检测，标志物明显增高者或超声提示恶性肿瘤可能则行核磁共振平扫，术前严密评估，尽可能判断卵巢肿物良恶性。术前1例诊断交界性或者恶性肿瘤，1例性索间质瘤，其余均提示囊性肿物。所有患者术前充分告知手术风险和并发症，签署手术知情同意书及快速冰冻病理检查同意书。

2.手术方法：(1)术前准备：术前充分了解患者病史，对于有手术史或者考虑子宫内膜异位症的患者拟先切1 cm的切口建立气腹后置镜探查，认为可以行单孔腹腔镜则再扩大切口置入自制入路通道(Port)。如术前诊断提示卵巢肿瘤为交界性或者恶性，术前与患者及家属充分沟通，根据术中探查情况、病理结果、患者需求制定后续治疗方案。所有孕妇术前准备的同时，早孕患者在手术当日晨肌注黄体酮40 mg(广州白云山明兴制药)，中晚孕患者术前1天开始静脉输液硫酸镁60 mg(杭州民生药业)。(2)手术过程：术中取平卧位，均采用气管插管全身麻醉。1例孕29周的晚孕患者采用剑突下纵切口，其余11例均采用经脐部切口。沿脐轮正中取长约2～2.5 cm纵向切口，逐层切开脐部入腹腔，置入直径5 cm切口保护器和橡胶手套制作的简易Port[3]。剪开第1、3、5指套的3个指尖，置入2个带螺纹的5 mm金属 Trocar和1个带螺纹的10 mm金属Trocar，7号丝线捆绑固定，建立气腹，目标压力10～12 mmHg(图1)。置入直径10 mm 30°腹腔镜镜头及加长腹腔镜器械进行探查(图2)。术前影像学诊断良性的囊性肿物行镜下穿刺吸出囊液后牵出体外，直视下剥除囊肿壁并缝合卵巢后放回腹腔，再次探查冲洗盆腔；对于扭转明显坏死的肿瘤或者怀疑交界性及低度恶性肿瘤者行患侧附件切除术，先在蒂部套扎1条10号黑色丝线，结扎后置入袋内，沿着套扎线上缘切除附件经切口取出，双极钳电凝创面止血；对于实性成分较多的畸胎瘤予完整剥除后置入取物袋内取出，卵巢易于牵出则体外缝合。分3层缝合腹部切口，皮肤用4-0可吸收线皮内缝合(图3)。(3)手术记录：术后记录手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后24 h疼痛 VAS评分。

表1 12例卵巢肿瘤患者的病例资料

图1 单孔腹腔镜简易Port入路平台

图2 单孔腹腔镜下探查的卵巢肿瘤

图3 皮内缝合后腹部伤口

3.术后治疗：术后预防性使用抗生素 24 h，继续用黄体酮40 mg每日一次肌肉注射或硫酸镁60 mg加入500 ml生理盐水中静滴安胎治疗48～72 h。

4.随访：患者复诊及产检过程中完成围手术期并发症、妊娠结局、产后复查彩超结果的随访，部分患者未在我院复诊则采用电话及微信随访，随访至终止妊娠3个月。

二、结果

1.患者的一般资料

本研究共纳入12个病例，其中7例急诊手术，5例择期手术。患者的年龄、孕产次、影像学诊断等详见表1。

2.术中情况

12例患者手术过程顺利，均未中转传统腹腔镜或者开腹手术；中位手术时间 72.5 min(45 min～95 min)，中位出血量10 ml(2 ml～50 ml)；5例患侧附件切除，7例卵巢肿瘤剥除；术后病理5例成熟性畸胎瘤，3例囊腺瘤，2例黄体囊肿，1例硬化间质瘤(颗粒细胞-卵泡膜细胞混合瘤)，1例交界性粘液性囊腺瘤，后2例术中未见转移灶，对侧卵巢活检未见病灶，行患侧附件切除(表2)。

表2 12例患者术中及术后情况

3.术后情况及妊娠结局

术后24 h疼痛VAS评分平均(2.17±0.72)分，术后24小时内均有肛门排气；12例患者7例足月顺产、2例足月剖宫产，1例双胎患者孕34周剖宫产，1例早孕患者术后3周因个人因素药物引产，1例早孕合并有纵隔子宫患者术后难免流产，其他患者术后未出现先兆流产、感染、脐疝等并发症(表2)；随访至妊娠终止后3个月，复查彩超均未见复发；12例患者均腹部切口愈合良好，未见明显瘢痕。

三、讨论

妊娠合并附件肿物发生率约4.1%，多为黄体囊肿或功能性囊肿，孕16周前多可自行消失，手术患者的病理类型以成熟性畸胎瘤最多见，约50%左右，其次为黏液性、黄体囊肿[4-5]。孕期卵巢囊肿如果持续到孕中期且大于10 cm、有症状的或影像学发现怀疑恶性肿瘤应手术治疗[6]，本文的所有患者均符合以上手术指征。手术的目的在于排除恶性病变，防止孕期发生蒂扭转或破裂而引起急腹症。建议在妊娠14～18周进行手术较安全，此时子宫敏感性低，流产率低；子宫大小适中，可选择经脐切口，减少瘢痕形成；附件随子宫增大而上升，易于将肿物牵出体外操作，缩短手术时间。

单孔腹腔镜手术可减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛、促进术后康复，经脐单孔腹腔镜手术技术将手术切口隐藏于人类先天残留的自然瘢痕，具有突出的美容优势[1]。任月芳等[7]的病例对照研究显示妊娠期卵巢囊肿经单孔免气腹腹腔镜手术与传统开腹手术对比疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短且腹壁切口更小。文献报道对于妇科附件手术，单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术相比两组在手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后各时间点VAS评分、住院时间等均无显著差异[8-9]。本文的12例患者术后24 h内均已肛门排气，术后24 h疼痛VAS评分平均(2.17±0.72)分，不再需要止痛药物。目前关于经单孔腹腔镜妊娠期附件手术更多的是个案报道[10]及文献复习，台湾Tsai等[11]人2013年报道了早孕期卵巢囊肿合并蒂扭转成功经单孔腹腔镜行完整囊肿剥除的个案，认为单孔腹腔镜手术对于孕期附件手术具有可行性。2019年陈敏等[12]报道了8例单孔腹腔镜辅助下妊娠合并卵巢囊肿体外剥除术，均无并发症发生且均足月分娩，切口美观。本文的12例患者术后伤口愈合良好，疤痕不明显，除了1例有纵隔子宫合并症的患者，其余11例均在术后3～4 d出院。

孕期手术在解决母体问题的同时要顾及胎儿的安全，尽量缩短手术时间是手术的原则之一。朱诚程等[13]报道了4例中孕期免气单孔腹腔镜下直径6～10 cm卵巢肿瘤剥除术，认为中孕期单孔腹腔镜安全可行。传统的腔镜在孕期手术已经广泛应用，气管插管全麻对孕期也是安全的。本文的12例手术均在全麻下顺利进行，所有病例均是直径≥10 cm的巨大卵巢肿瘤；其中有5例病理为畸胎瘤，3例囊腺瘤，2例黄体囊肿，1例交界性肿瘤、1例低度恶性肿瘤。主刀医生均是腔镜手术经验丰富的医生，根据囊肿的性质，可采用镜下穿刺吸囊液后体外剥除缝合[14]、蒂部套扎后置入袋内切除取出以及镜下剥除后置入取物袋内取出，对于早孕患者经脐部伤口牵出肿物困难则行腔镜下缝合，肿物易于牵出则体外缝合后放回腹腔。腹部切口为开放术口，取标本快捷，对实性成分较多的畸胎瘤更具有优势，大大缩短了取瘤时间并减少了囊内物溢出的可能，遵循了无瘤原则。根据肿物的性质、是否扭转坏死，采用多种术式灵活应对，从而使得单孔腹腔镜治疗孕期巨大肿物成为可能，也进一步拓展了单孔腹腔镜的手术适应症[1]。临床上局麻单孔腹腔镜手术用于输卵管绝育也有可观数据的观察结果[15]，也是对单孔腹腔镜手术适应症的延伸。

对于有剖宫产史的患者如果采用开腹手术，短期内再次剖宫产对孕妇的创伤较大；传统多孔腔镜手术在穿刺气腹针及Trocar时有可能伤及增大的子宫。采用单孔手术创伤小、恢复快，对孕期附件手术是个好的选择。目前临床上报道的妊娠期卵巢肿瘤手术多为早孕和中孕病例[3]，本文12例患者4例为早期妊娠，7例中期妊娠，1例晚期妊娠，均为巨大卵巢肿瘤，肿物直径10～20 cm，其中1例孕29周患者宫底已平脐，采用了剑突下纵切口顺利进行了单孔腹腔镜手术。单孔腹腔镜采用开放手术切口，直视下置入简易Port再建立气腹，不易伤及子宫，有效克服了传统腔镜的弊端。

目前市场上一体成型的一次性腹壁Port价格在4 000～8 000元之间[16]，临床上自制Port可满足Ⅱ～Ⅲ级手术中等难度单腹腔镜手术的需要，自制Port的成本主要在于切口扩张器，约300元，这大大降低了患者的支出，增加了单孔腹腔镜手术的临床可操作性。

总之，全麻下单孔腹腔镜技术在妊娠合并巨大卵巢肿瘤的治疗中，能够缩短术中气腹时间，且术后母胎不良结局发生率低，术后腹部切口疼痛减轻，减少麻醉药物使用量，建立气腹及Trocar置入更安全，自制简易Port不增加患者支出，且有脐部瘢痕隐藏、美观等优势。综上所述，单孔腹腔镜治疗妊娠合并巨大卵巢肿瘤安全、可行，具有良好的应用前景。