腹腔镜低位直肠癌术中预防性转流术的选择标准——仁济经验

骆 洋，俞旻皓，樊钊强，温小军，黄轶洲，敬 然，钟 鸣

(1.宁波市杭州湾医院普通外科，浙江 宁波，315336；2.上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科)

近年，腹腔镜直肠癌手术在临床上得到广泛应用，国内外多家医学机构通过大量研究肯定了腹腔镜直肠癌手术的可行性与有效性[1]。但吻合口漏仍是直肠癌手术后常见且严重影响患者康复、生命质量的并发症，而预防性转流术是减少吻合口漏所致并发症最有效的方式[2-3]。但其严重影响了患者的术后生活质量，增加了二次手术的风险。由于吻合口漏影响因素较多，临床上往往难以预测患者的吻合口漏风险，初期手术时是否行预防性转流术是困扰许多外科医生的问题。因此，迫切希望可建立有效预测吻合口漏发生的评估体系，以指导腹腔镜低位直肠癌手术中是否行预防性转流术。笔者此前通过回顾分析仁济医院腹腔镜直肠癌患者的临床随访情况，发现B级、C级吻合口漏发生率为12.23%，与文献报道一致[4]。大多数外科医师在低位直肠癌手术中往往施行预防性转流术，但会带来转流术相关并发症，需二次还纳手术[5]。如何在腹腔镜低位直肠癌手术中减少不必要的预防性转流术，成为国内外专家关注的问题。笔者根据以往文献报道并收集本单位低位直肠癌患者的临床信息，进行吻合口漏相关因素分析，设计出吻合口漏“6-321表”，可较为准确地判断患者是否发生吻合口漏，对指导腹腔镜低位直肠癌手术是否行预防转流术具有重大的临床应用价值。

1 低位直肠癌手术后吻合口漏的危险因素

国际直肠癌学组于2010年通过对59篇文献研究的回顾归纳，将直肠癌手术后吻合口漏定义为：吻合口部位肠壁完整性的缺陷，导致腔内与腔外空间相通，并且将吻合口部位的盆腔脓肿也归于吻合口漏；根据临床处理将吻合口漏分为A级漏(无需干预治疗)、B级漏(需治疗干预但无需手术)、C级漏(需再手术)。需再手术的C级吻合口漏通常出现严重腹痛、发热，伴有腹膜刺激征与心动过速，如果不及时干预甚至出现低体温、白细胞降低等菌血症或败血症症状。此外，对所有预防性转流术病例在拟行转流术前常规行肠镜、造影CT检查，有助于发现A级吻合口漏的病例[6-7]。由于吻合口漏的影响因素较多，国内外文献的报道结果差异较大，包括患者年龄、体型、全身营养状态、基础疾病、吻合口血供情况、吻合技术水平、吻合口张力、肠腔内压及术者操作熟练程度等均可能是导致吻合口漏的危险因素[8]。临床上往往难以预测患者术后吻合口漏的风险。而预防性转流术可有效缓解远端结直肠吻合口的压力，保护吻合口血供，避免吻合口感染，减少吻合口漏带来的严重并发症[9]。但对于患者行预防性转流术的选择，外科医师较为盲目，甚至有学者认为，只要肛诊能触及肿块即行预防性转流术。因此，需对低位直肠癌手术后吻合口漏危险因素进行归纳总结并制定相应评分，以指导预防性转流术的选择。

2 预防性转流术的选择标准——即吻合口漏“6-321表”

笔者回顾分析2016年1月至2020年6月在上海仁济医院接受腹腔镜低位直肠癌手术并一期吻合的523例患者的临床资料，其中234例(44.7%)术中行预防性转流术，145例(27.7%)发生吻合口漏。笔者结合中国直肠癌术后吻合口漏诊断、预防及处理专家共识(2019版)，对收集的患者资料进行单因素分析，评估每项因素与吻合口漏的关系及其强度。接下来将单因素分析中有统计学意义的因素纳入Logistic回归模型进行多因素分析，筛选出独立危险因素。利用SPSS 19.0软件进行分析，结果显示低位直肠癌术后吻合口漏的危险因素包括：(1)非手术相关因素(9项)：骨盆狭窄、年龄≥70岁、BMI≥28 kg/m2、全身营养中重度不良、术前新辅助放化疗、长期服用免疫抑制剂、合并糖尿病、长期吸烟和(或)饮酒、肿瘤直径≥3.5 cm。上述9项因素之所以容易导致吻合口漏，主要因为：①患者容易合并肠系膜小动脉硬化，影响吻合口的血液供应，造成愈合速度缓慢，在腹腔镜手术等应激情况下，降低组织愈合能力，并增加机体感染机会；②影响患者术后体内胶原蛋白的合成及组织愈合，而且降低了机体对肿瘤的耐受性，使吻合口难以愈合；③肠壁水肿可导致肠壁静脉受到挤压甚至造成静脉壁塌陷，从而使肠管血液回流障碍[10-12]。(2)手术相关因素(9项)：吻合口血供差、吻合口张力高、吻合口未加固、切割闭合器数量≥3枚、未放置肠减压管、未保留左结肠动脉、术中出血≥200 mL、手术时间超过180 min、团队配合程度差。上述9项因素之所以容易导致吻合口漏，主要是从增加吻合口血供、减少吻合口肠腔压力、降低机体应激反应等方面考虑[13-14]。在此基础上，按照报道结果的频次与共识率排序，并结合实际操作的简便性，参照Delphi方法对上述18项指标进行分析，经过四次迭代后，各项危险因素及其相对权重达成了共识。各项因素指标被赋予简单的3分、2分、1分，每种分值有6项指标，共18项指标；1分包括：长期吸烟和(或)饮酒、年龄≥70岁、BMI>28 kg/m2、术中未保留左结肠动脉、手术经验与团队配合度较差、手术时间超过180 min；2分包括：骨盆狭小操作困难、肿瘤直径≥3.5 cm、吻合口未加固、切割闭合器数量≥3枚、未放置肠减压管、术中出血≥200 mL；3分包括：中重度营养不良、术前新辅助放化疗、长期服用免疫抑制剂、合并糖尿病、吻合口张力高、吻合口血供差。结果表明，分值>6分时，吻合口漏的比例为57.7%(101/175)；3～6分：吻合口漏发生率为14.3%(37/258)；分值<3分：吻合口漏发生率为6.9%(7/102)。我们发现低位直肠癌术后吻合口漏多集中在6分以上的患者，具有较大的临床参考价值，因此，通过上述统计结果，笔者团队设计出吻合口漏“6-321表”，见表1。

表1 低位直肠癌吻合口漏风险评估表(6-321表)

3 如何使用吻合口漏“6-321表”

对于拟行腹腔镜前切除术的低位直肠癌患者，先对危险因素的术前9项进行评估，如果评分大于6分，说明患者术后发生吻合口漏的几率约50%，建议术中无需刻意保留左结肠动脉等，在最短时间内完成手术，并直接行预防性转流术；如果评分小于6分，则术中尽量减少术中危险因素，如保留左结肠动脉、吻合口使用倒刺线加固、放置肠减压管等。如果最终评分仍大于6分，则行预防性转流术；如果为3～6分，术后吻合口漏发生率为10%～15%，此时可考虑行预防性转流术或密切观察，主要由术者临床经验、手术过程等综合判断。如果最终评分小于3分，吻合口漏几率小于5%，则无需进行预防性转流术。通过上述流程的判定，可发现术后容易发生吻合口漏的患者，减少吻合口漏带来的严重并发症；同时也可减少预防性转流术，相应减少由此带来的并发症(图1)。在此基础上，笔者前瞻性分析了98例低位直肠癌手术患者，结果发现，31例患者评分>6分，均行预防性转流术，发生吻合口漏15例，9例为B级漏，6例为A级漏，吻合口漏发生率为48.4%；44例患者评分为3～6分，其中5例术中行预防性转流术，39例未行预防性转流术，发生吻合口漏4例，吻合口漏发生率为9.1%，2例为A级漏，2例为B级漏。23例患者评分<3分，均未行预防性转流术，发生吻合口漏1例，为B级漏，吻合口发生率为4.3%。笔者认为通过上述结果，低位直肠癌预防性转流术的选择更加合理有效。

图1 “6-321表”对低位直肠癌吻合口漏进行预判

4 总 结

综上所述，笔者认为通过吻合口漏“6-321表”的判定，虽未降低低位直肠癌术后吻合口漏发生率，但减少了不必要的预防性转流术，相应减少了吻合口漏带来的并发症，可为外科医师更加合理地选择预防性转流术提供参考，值得临床推广。当然，本研究为单中心的研究，需更大型、更先进的多中心前瞻性临床研究证实。