关于河北省补充工伤保险的可行性研究

孔祥鹏 韩瑞肖 李新伟

(1.河北省衡水市冀州区人力资源和社会保障局，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市冀州区医疗保障局，河北 衡水 053000；3.河北省衡水市人力资源和社会保障局，河北 衡水 053000)

0 引言

工伤保险是我国社会保障制度的重要组成部分，是职工在工作或特定情形下，遭受意外伤害或患职业病导致伤亡时，职工或其家属从国家获得物质救助的社会保障制度，在保障职工因工伤住院，避免因工伤致贫、减轻工伤职工经济负担，维护社会和谐稳定方面，作用突出。

1951 年2 月，我国颁布了《劳动保险条例》，其中第三章对职工工伤保障予以明确规定；1996 年10 月1日起，《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发〔1996〕266 号）开始执行；2004 年1 月1 日施行的《工伤保险条例》，是针对企业职工工伤制定的一部专门行政法规，后经修订，于2011 年1 月1 日实施。

虽然修订后的《工伤保险条例》较以前相比，扩大了工伤保险的适用范围，也提高了部分工伤待遇标准，但工伤保险仍然有着严格的认定程序和准入标准，即便认定工伤以后，参保单位和负伤职工也不能完全实报实销，而是要严格按照规范的工伤诊疗目录进行待遇支付，超出诊疗目录范围的由用人单位自行承担，因此，对于小微企业，负担起伤残严重、治疗周期长、费用高的职工医疗等费用仍然捉襟见肘，如遇工伤职工恢复期长，经济损失会更大。

工伤保险实行认定条件前置原则，保障的范围以《工伤保险条例》的形式作了明确规定，在实际操作中，有些事故虽然与工作存在某种因果关联，却不符合工伤认定的范围，不能认定为工伤或者视同工伤。纵观近几年的工伤诉讼案例，这种情况主要集中表现为：一是上下班途中的单方或者主要责任的交通事故；二是出差期间的其他意外情况导致的伤亡；三是在单位或者工作岗位突发疾病死亡，但在48 小时内脑死亡或者经过抢救48小时以后临床死亡的。

第一和第二种情况，原则上是可以通过完善的管理、风险管控和安全意识的提高来降低伤亡概率，避免出现主要事故责任。第三点则更具有隐蔽性、不可预测性和突发性。在生活中，人们的善良愿望是挽回职工的性命，然而硬性的规定很有可能会让职工家属人财两空，继而导致工伤行政诉讼不断；或者为了符合工伤认定要素，职工家属冒着道德风险对患病职工的救治进行逆向选择[2]。

因此，探索性地尝试建立一种工伤补偿机制，既能够维护《工伤保险条例》的法律地位，避免从法律角度因人而异地解读工伤政策，将“似是而非”的事故确定为工伤，又能够减轻企业的部分负担，同时开辟一个对参保职工的非工伤亡事故的救济渠道，意义重大且很有必要。而且，《劳动法》第七十五条已经明确规定：“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”，从法律角度上给与了支持。

目前，我国并没有对补充工伤保险进行规定，而某些商业补充工伤保险其补偿方式也只是在迎合用人单位的市场需求，追求商业保险与用人单位的经济效益最大化，忽略了社会公益角度的正向引导。补充工伤保险该以什么样的形式和内容出现，才能够在职工拥有医疗意外、企业缴纳安全生产责任险的情况下，厘清工伤事故保障与非工伤特定伤亡补偿，企业法定赔偿义务和自愿附加的额外保障，达成用人单位与职工认知的高度契合，并兼顾社会公平和企业社会责任，一直是笔者思索和关注的问题，希望本报告能够提供一个新颖的思路。

1 补充工伤保险的初衷和补充方向

鉴于工伤保险“保”而不“包”的特性，建立一种补充工伤保险，不仅有利于减轻工伤职工的经济压力和降低收入损失，而且也加强了对特定情形下非工伤职工的帮扶力度，化解用人单位和负伤职工之间的矛盾，延长社会保障的触角，既进一步缓解用人单位的后顾之忧，又强化了职工的归属感和获得感，是补充工伤保险的初衷和最终目的，从而实现一举多得，多方共赢的局面。

纵观《工伤保险条例》的待遇支付流程，可以梳理出工伤保险基金负担的费用有：符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准的医疗费用；职工住院治疗工伤期间的伙食补助费，以及工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用按统筹地区标准报销；工伤职工在定点医疗机构进行工伤康复的费用；工伤职工经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的护理费；一次性伤残补助金；1 ～4 级工伤职工的伤残津贴；一次性医疗补助金；工亡职工亲属获得的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

用人单位需要负担的费用有：工伤职工不符合工伤保险报销范围的医疗费用；工伤职工停工留薪期的待遇；生活不能自理的工伤职工在停工留薪期间内的护理费；5 ～6 级工伤职工的伤残津贴；一次性伤残就业补助金。

目前，河北省尚未进行补充工伤保险的试点工作。在充分研究江西、辽宁、福建、湖南、江苏等地补充工伤保险试点政策的基础上，笔者发现，以上各地试行补充工伤保险的可补偿内容主要集中在工亡补助金、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金上[3]。笔者也查阅了医疗保险的意外补偿，其补偿主要对非工伤事故并且发生费用的部分，按照保额进行比例报销，其补偿力度与职工损失没有可比性。

按照补充工伤保险的初衷，根据《工伤保险条例》修改后，仍然没有将一次性伤残就业补助金划归到工伤基金支付这个事实，同时为避免用人单位逃避应当承担的安全生产责任或者事故面前逆向选择的风险，笔者倾向于将补充工伤保险的补偿方向定为：工伤职工住院费用中不在工伤报销范围内的部分，工伤职工住院期间的护理费用；停工留薪期间的待遇补偿，一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金和工作期间特定情形下非因工伤亡情况的补偿。

2 补充工伤保险的社会认知度和资金筹措渠道及管理

以河北省衡水市冀州区为例，目前有许多参保企业通过参加商业保险的形式，将工伤职工的一次性伤残就业补助金转嫁给了商业保险公司，尽管有商业保险作为补充，但并未有效降低用人单位的事故发生率，反而因为伤残就业补助金的全额转嫁，企业无需承担任何费用，导致一些企业的安全意识不升反降。笔者对冀州区域内的工伤参保企业进行了需求调查，发现用人单位对补充工伤保险的认知度和需求越来越高，很有必要进行规范和积极引导，填补工伤保险、医疗意外保险、安全生产责任保险之间保障空白。

补充工伤保险资金筹措的渠道主要有3 种，一是政府从工伤基金内直接拨付，二是由用人单位独立缴纳，三是由用人单位和工伤基金共同出资。补充工伤保险不应该是简单地按照谁投资谁受益，它应当与工伤保险相辅相成地出现，因此，笔者倾向于由用人单位按照自愿原则，独立缴纳，工伤基金按照用人单位的缴纳金额给与定向补助，共同构成补充工伤保险预备金，也正因为有工伤基金的注入，补充工伤保险预备金注定不能脱离工伤保险和同级财政机构的监管。

笔者建议补充工伤保险基金，由当地财政部门设立专户，专款专用，直接将一年的补充工伤保险预备金支付给中标的商业保险公司，补充工伤保险基金余额滚存结余。

拨付后的补充工伤保险预备金由商业保险公司负责运营、支付等工作，而补充工伤保险的支付前置审批工作，建议与工伤保险的待遇支付部门合作办公，或者由待遇支付人员按照合作协议完成审批。因为，补充工伤保险是工伤职工取得工伤赔偿后的补偿，以及非工伤职工特定伤亡的补偿，属于工伤支付工作后的后续流程，合署办公有利于工伤职工家属和非工伤确认后的伤亡补助一站式办理。

3 风险分析及对策

当然补充工伤保险在筹备和运行之初，会遇到一定的困难，比如怎样在不增加企业负担的情况下，确定企业缴纳补充工伤保险的标准？如何确定补偿的比例以及非工伤伤亡事故的给付上限？如何完善工伤保险和非工伤事故的衔接流程，特别是非工伤职工费用涉及医疗报销后，补充工伤保险与之如何衔接？

补充工伤保险是对现有保障的延伸和扩展，不在于“多”而在于“全面”，因此，笔者建议用“以支定收”的原则确定补充工伤保险的费用。笔者对2015—2019 年冀州区参保人数进行了统计，高峰期2018年参保人数达到4万3 385人，工伤保险参保人数是众多险种中人数最多的险种，面对商业保险具有充分的议价能力，可以在全市区范围内进行补充工伤保险的需求统计，然后组织各保险公司进行招投标的工作，确定大致的补充工伤保险人均费用，因为按照“大数法则”[4]，即便人均缴费低，也能保障商业保险有必要的盈利空间。给付上限，可根据每年的结余情况，逐年增加，而补充工伤保险与医疗报销后的衔接，可以通过医疗保险报销后，对最终的报销凭证完成最后的一次性支付。

4 社会效益分析

对于企业来讲，补充工伤保险，是在法定的工伤保险基础上，企业自愿参加的一个险种，补充工伤保险不仅可以让因工负伤、造成伤残的职工获得除工伤保障以外的赔偿，而且也在一定程度上缓解了企业对职工的医疗负担、赔偿等经济压力，对一些新成立的小型雇工、盈利能力较低的用人单位有较大的保障，既进一步增强了用人单位抵御风险的能力，而且企业自愿增加负担来参加补充工伤保险，也彰显了用人单位对职工的人文关怀[5]，增强员工的归属感，有利于避免后期用人单位与职工之间因意外负伤和因工负伤的纠纷。

对于参保职工来讲，补充工伤保险在不增加自身经济负担的情况下，除获得应有的工伤保障以外，又对自身进行了必要的延伸保障，如给与额外的工伤伤残赔偿，因工外出期间非工作原因造成的事故定额赔偿，上下班途中的主要责任事故、单方交通事故或者工作场所内非工作岗位突发疾病，超过48 小时救治后仍然死亡的事故赔偿。补充工伤保险为参保职工带来的不仅仅是工伤补偿，还有企业为其进行的再保险，有力地降低了事故对参保职工经济上造成的损失，避免职工因为缺乏救济渠道而陷入生活困境，甚至因伤致贫，同时也消除了职工和用人单位之间因非工伤事故而造成的潜在隐患。

对于工伤保险基金来讲，相当于为企业和职工开辟了一条新的救济渠道，扩展了对职工的保障范围，针对一些超出《工伤保险条例》认定范围的事故，有了救济途径和兜底保障，减少工伤保险行政部门因履行《工伤保险条例》的正常权力，与工伤申请人员之间的无效行政复议或者行政诉讼，避免了行政部门迫于舆论或者法院判决，而造成的同案不同判结果，有利于保障最广大群众的公平和正义。从对职工防贫减灾的角度来讲，工伤保险作为补充工伤保险的出资方，相当于在最大范围内，为所有的参保职工在工伤之外又增加了一层防护网，保障职工家庭顺利渡过因意外而造成的困境。

5 结论

综上所述，笔者认为，实行补充工伤保险对用人单位、参保职工以及减少无效行政诉讼等方面存在着积极意义，同时也在为职工防贫减灾方面贡献了重要的力量，可以在广泛总结其他试点经验的基础上，探索建立具有河北特色的补充工伤保险，在社会需求面前应时而动，并通过设立相关的制度，引导补充工伤保险中标的商业保险公司从事工伤调查和善后事务处理，具有非常积极的意义。