导向转变：基于24份特大事故调查报告的结构分析

李 林，程根银，侯佳音，亢 磊，张畅畅，耿兴银

(华北科技学院 安全工程学院，北京 东燕郊 065201)

0 引言

近年来，我国生产安全事故总量和重特大事故数量虽呈下降态势，但新事物(新技术、新材料、新工艺、新设备)的不断涌现可能导致事故发生[1]。事故不仅会造成人员伤亡和财产损失，而且会影响社会的稳定。事故调查是安全生产工作中的重要环节，是对事故及时处理、发现问题的重要手段[1]。事故调查报告则为事故调查研究成果的一种归纳和总结，其结论对事故处理和预防起着非常重要的作用，对生产经营单位及个人起到警示、教育和参考作用。

事故调查报告的研究主要集中在两个方面。一是事故调查报告的撰写要求、方法和内容。袁运乾[2]针对湖南省事故调查报告的研究，从标题、基本情况、事故原因等九个方面提出了撰写事故调查报告不可缺少的部分。江井健[3]从煤矿安全事故调查报告角度出发，基于设备、环境及人因因素建立了各部分的煤矿事故调查模板，并结合案例对其进行了应用。二是对比分析国内外事故调查报告，提出改进措施及建议。曾明荣[1]通过对我国与欧盟之间事故报告和事故调查处理工作进行对比分析，提出了我国目前存在的突出问题和具体改进措施。宋守信[4]选取2009年美国一起高速公路交通事故分析报告，指出下一步交通事故调查研究需要加强对事故原因深层次分析，提高事故报告规范性等。张涛[5]从事故调查目的、调查范围、调查结论等方面比较中美两起典型重大铁路事故调查报告，发现两国事故调查模式存在的差异，并指出我国事故调查模式存在的问题。部分学者分析或解读国内或国外事故调查报告，剖析事故特性，针对某一特性进行研究。黄志丰[6]统计了国内135起正式发布的燃气事故事故调查报告，统计分析其结构要素、事故原因等方面，剖析燃气事故特性。马奔[7]以危机学习的视角，分析我国2008～2016年公开发布的34份特大事故调查报告，从我国调查机制、调查报告总结等方面存在的不足来解释危机学习可能存在的困境。高恩新[8-9]分析了2004～2014年发生的特大生产安全事故调查报告的原因结构，归因与问责中国政府如何应对特大生产安全事故的社会压力，还利用韦纳归因结构分析框架揭示政府应对此类危机事件的管理策略。邢振江[10]基于工具、价值理性视角，分析2004～2015年41个特大生产安全事故调查报告得出：在生产安全事故中，问责公平性有待提高，理性问责需继续进步。张宏[11]通过对黄岛管道事故调查报告的事故原因进行解读，提出要加强安全文化建设，落实完整性管理。Francisco[12]分析了2009～2012年西班牙在建筑、制造业、农业等行业的职业事故调查报告，发现事故统计项目的变量方面缺乏细节，原因方面缺乏深度，各行业不遵守专家推荐的标准。

警示及教育效果的好坏在很大程度上取决于调查报告的总结撰写及对调查报告的分析与利用。纵观国内外研究现状，并没有学者对特大事故调查报告的要素、呈现形式及布局进行分析。本文基于2010～2019年24份特大事故调查报告，进行内容和形式上的结构分析。

1 事故调查报告的结构要素及呈现形式

特大事故调查报告的专业性和完整性不仅体现相关制度的完善程度[6]，而且体现事故调查组的调查深度和广度。我国现行调查报告的标准主要是来源于《生产安全事故报告和调查处理条例》，其根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律制定，自2007年起施行。目的是规范生产安全事故调查报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故。第三十条规定一份完整的事故调查报告应包含：“事故发生单位概况”、“事故发生经过和事故救援情况”、“事故造成的人员伤亡和直接经济损失”、“事故发生的原因和事故性质”、“事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议”、“事故防范和整改措施”以及附件(有关证据材料、事故调查组成员签名)7个要素[13]。

1.1 特大事故调查报告完整性统计分析

表1展示了24起特大事故调查报告完整性情况统计结果。结果显示，当附件不作为影响报告完整性的变量时，事故报告的完整性为100%，即24份特大事故调查报告前6个要素并无缺项。在我国，生产安全事故分为一般事故、较大事故、重大事故、特大事故4个级别。本文虽然没有将特大事故调查报告与其他3个等级的事故调查报告进行比较，但是本文统计的结果与黄志丰[6]的研究结果是一致的，即事故的级别越高，其调查报告的完整性也越高。这一结果可能的解释有：特大事故所造成的经济损失和人员伤亡巨大，国务院的重视度较高，组成的事故调查组无论在调查水平上还是在撰写报告的水平上都更为专业。

在撰写事故调查报告时，附件是否应该作为事故调查报告的要素存在？附件的作用是什么？应该包含什么内容？这些问题在撰写事故调查报告时值得考虑。袁运乾[2]指出，在撰写事故调查报告时，应注意5个附件一个也不能少。5个附件是指：事故伤亡人员名单、事故图、事故直接经济损失表、技术鉴定报告(含事故现场勘察报告)、事故调查组成员名单表(签字表)。当不考虑附件缺失的内容，只考虑报告缺失附件情况时，事故报告的完整性为79%。结合《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和袁运乾[7]的观点，事故调查组成员签字表应为附件中不能少的部分，这时仅有4%的报告是完整的。附件是事故调查报告不可分割的一部分，是对调查情况的辅助说明和解释，可运用图(如相关单位责任示意图、建设运营关系图、行驶路线说明图、审批许可和隐患举报查处情况)、表(事故调查组成员签字表)和文字说明(有关术语解释、事故有关单位情况)等。为了提高事故调查报告的利用率，可将责任认定结果以表的形式呈现在附件中。《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)中指出要完善生产安全事故调查组组长负责制[14]。为了体现调查的客观性和权威性，事故调查组成员签字表(名字、单位、文化程度)也应出现在附件中，以便更好地接受人民监督。

表1 特大事故调查报告完整性情况统计

1.2 特大事故调查报告呈现形式统计

调查报告是呈现调查结果的重要载体[7]。一份好的调查报告除了要有完整的结构要素外，还要有丰富的呈现形式。表2对特大事故调查报告呈现形式进行了统计，统计结果显示，调查报告的呈现形式不够丰富。2015年以前的事故调查报告主要以文本的形式呈现，部分事故调查报告有图表、目录。2016年和2017年的事故调查报告主要以文本、图表呈现。2019年的事故调查报告明显有了改善，其综合了2018年所有特大事故调查报告的呈现形式，更有利于生产经营单位及个人整体认知报告结构，明确学习重点，从多个角度对教训加以总结，更好地起到了警示和教育作用。“目录”能更清晰呈现报告结构，“图表”能直观反映事故真相，“附件” 有利于从多个角度加深对事故某方面的理解[7]。在24份调查报告中，有58.33% 的调查报告都是 “文本”的单一形式。含“文本、目录与图表”、“文本、目录、图表与附件”的报告均只占4.17%。虽然特大事故调查报告的呈现形式在不断进步，但日后撰写时仍要加强。

表2 特大事故调查报告呈现形式统计

2 事故调查报告的布局

2.1 各个部分所占特大事故调查报告的比例统计

马奔[7]基于特大事故调查报告，通过分析各个部分占特大事故调查报告的比例分析危机学习的困境，得出：报告的比例组成整体失调，问责的部分平均占比最高。本文基于24份特大事故调查报告的研究(见表3)也得出了类似的结论。24份调查报告中，问责占比达到39%，基本信息次之，占29.63%；而归因占比只达到了17.96%，措施、建议占比也仅仅13%。其中，由图1可以看出，2019年发布的江苏响水特大事故报告中，问责占比只有5%；基本信息占比居首位，占44%；归因占比高于2018年以前发布的特大事故调查报告，达到38%；措施占比明显提高，为13%。机构设置不合理、管理制度不健全或落实不到位可能导致事故发生。目前多数事故发生的原因是违章指挥、违规作业、违反劳动纪律，即管理制度落实不到位导致事故发生。因此，事故调查报告的撰写正在由“问责追溯型”向“危机学习型”转变，企业经营要以加强管理制度的落实为导向。

表3 各个部分所占特大事故调查报告的比例

图1 各个部分所占特大事故调查报告的比例

2.2 特大事故调查报告防范与整改措施的数量统计

事故防范与整改措施的数量在一定程度上影响事故调查报告对于生产经营单位及个人的学习、警示和教育作用的效果。表4统计了24份特大事故调查报告防范与整改措施的数量，仅有1份报告提出了10条防范措施与建议。结合图1可发现，事故调查报告中教训、建议数量多并不一定代表该部分的内容多、质量高，但数量太少不利于提高学习、警示、教育作用的效果。“事故防范”与“整改措施”是对组织结构中漏洞的识别及弥补策略的探讨与总结[7]，整改措施缺少具体的建议也会影响事后学习的效果。同样，事故调查报告中任何一部分的缺失或者抽象化，都不利于事后学习，也不利于防止同类似事故的发生。

表4 特大事故调查报告防范与整改措施的数量

续表

3 需要关注的问题

通过搜集事故调查报告、研读文献，发现我国事故调查报告还有一些问题需要关注。首先，报告的公开性还有待提高。目前只能在中华人民共和国应急管理部网站和各省应急管理部搜集到部分特大事故调查报告，虽然值得研读和学习，但是不具有普遍性。我国每年发生的一般事故、较大事故和重大事故多于特大事故，故建议多渠道公开各个级别的事故调查报告，全国各地各个安全生产部门集中学习新发布的事故调查报告，吸取经验教训，整改落实，保证安全生产。另外，建议建立能访问收集事故调查报告的数据库。其次，善后工作还需要加强。要在调查的各个阶段，经常召开新闻发布会，用通俗的语言或者借助各种模型重现事故过程等手段，把事故及调查的各种情况给家属和社会讲明白，从而赢得家属和社会的信赖，加快事故处理速度，保证社会的平稳和突发事件的顺利解决。最后，调查时限可能会约束调查报告内容的深度。调查期限短虽然可能有利于对相关人员进行问责处理，但也可能本末倒置，过分关注结果影响了找到导致事故事故发生的真正原因，事故调查报告的质量也无法得到保障。灵活的调查期限可能挖掘到事故真相，提高事故调查的广度和深度。

4 结论

(1) 事故的级别越高，其调查报告的完整性也越高。当考虑报告缺失附件的情况时，24份事故报告的完整性为79%。2019年的事故调查报告明显有了改善，其综合了2018年所有事故调查报告的呈现形式，更有利于生产经营单位及个人整体认知报告结构。

(2) 分析24份特大事故调查报告发现，问责占比居首位，归因和措施、建议占比相对较少。这一结果与事故调查的目的是有一定出入的。2019年发布的江苏响水特大事故报告中，归因占比高于以往发布的报告，措施占比明显提高，说明我国事故调查报告的布局将逐步趋于合理，由“问责追溯型”向“危机学习型”转变，且企业经营要以加强管理制度的落实为导向。

(3) 事故调查报告还需关注三个问题。一是提高公开性，建议建立能访问收集事故调查报告的数据库；二是善后工作还需要加强；三是调查时限可能会约束调查报告内容的深度。