甘肃省医疗服务价格改革对腹腔镜下胃癌根治术住院费用的影响分析

沈斐汉梁瑾王姝

1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000；2.甘肃省医疗保障局，甘肃 兰州730000

甘肃省城市公立医院取消药品加成（不含中草药）同步调整医疗服务项目价格于2017年8月26日正式实施［1］。城市公立医院医疗服务价格调整是深化医改工作的重要方面之一，改善了多年以来医疗机构“以药养医”的现状，医疗机构收入由医疗、药品、财政投入三个渠道变为医疗和财政投入两个渠道。甘肃省医疗服务价格调整按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过取消药品加成收入，降低大型医疗设备检查检验收入，同步提高诊查、护理、手术等体现医务人员劳务价值的收入的方式进行，从而达到优化医疗机构收入结构，提高体现医护人员劳务价值收入比例的目标［2］。本研究以腹腔镜下胃癌根治术住院费用为例，重点讨论取消药品加成收入、调整医疗服务价格对医院住院患者医疗费用是否产生影响，收入结构是否按预期发生变化，医疗机构的诊疗行为是否发生变化，旨在对医疗服务价格调整和医院内部管理提出意见和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以甘肃省某三级甲等医院HIS系统出院时间为准，按照国际疾病分类标准（ICD-10），选取出院诊断为胃体恶性肿瘤（C16.200）和胃小弯恶性肿瘤（C16.500）并行腹腔镜下胃癌根治术159份病例，其中2016年7月至2017年7月（价改前）50份，其中男性40例，女性10例，年龄（61.8±9.49）岁。2018年7月至2019年7月（价改后）109份，其中男性89例，女性20例，年龄（61.2±10.90）岁。价改前后该病种患者性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法 以患者基本信息及住院费用财务分类明细为研究对象，分析价改前后该病种住院费用变化情况。

1.3 观察指标 基本信息包括性别、年龄和住院天数的变化情况，住院费用信息包括各类费用平均值、标准差、财务明细占比变化指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 价改前后住院天数比较价 改后住院天数短于价改前（P<0.05）。见表1。

表1 价改前后平均住院天数比较

2.2 价改前后各类费用变化情况 价改前后平均住院总费用、材料费、床位费、治疗费、检验费和其他费差异无统计学意义（P>0.05）；价改后护理费、手术费、诊查费较价改前有所提高，检查费和药品费较价改前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 价改前后各明细分类费用占比变化情况 价改后各财务明细收入占比增加最为明显的是手术费（10.72%）；收入占比减少最为明显的是药品费（12.93%），其余各明细分类占比变化不大；从占比幅度变化情况看，增加最为明显的是诊查费、手术费和护理费，分别达130.5%、124.29%和45.07%，减少最为明显的是药品费，减少变化幅度达37.45%。见表3。

表2 价改前后各类费用变化情况分析

表3 住院费用中各明细分类占比变化情况

3 讨论

取消药品加成、调整医疗服务价格，是国家深化公立医院改革的重要内容之一。通过对价改前后医疗费用的分析，可以客观评价补偿水平是否到位，老百姓的就医负担是否发生明显变化，从而进一步完善医疗服务价格动态调整机制，强化公立医院医疗成本核算。从本文所列病种住院患者基本信息来看，性别差异和平均年龄在价改前后没有发生明显变化，因本次价改只涉及价格方面，不涉及医疗技术、人群等方面内容，故不发生变化符合预期。住院平均时间发生明显变化的原因主要是医院加强了内部管理，缩短了住院天数，与本次医疗服务价格调整无直接性关联。但该病种平均住院时间的缩短并未明显降低患者的住院费用，主要原因是该病种的住院费用发生的时间集中在手术日前后3至4天，通过优化治疗流程、缩短手术前相关检查检验时间、调整诊疗方案、缩短手术后恢复及观察时间，可大幅缩短平均住院日，提高医疗机构床位周转率，并不能有效降低整体平均住院费用。但是，该病种住院费用结构发生明显变化。根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）［3］文件中第31项指标医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例的指标，价改前该病种医疗服务类收入占比为21.58%，价改后医疗服务类收入占比为33.75%，增加了12.17%，增幅达到56.39%。说明本次价改后在住院平均总费用未发生明显变化的条件下，确实达到了优化医疗收入结构，提高医护人员劳务性收入的目标［4］。本研究显示，药品收入下降超过预期值。价改前该病种平均药品费用22 854.14元，按照取消药品加成15%计算（因该院为综合性医院，中草药费用占药品总费用极低，故不再单独计算实际取消药品加成比例），预期在价改后平均药品费用应为19 873.17元左右，但价改后实际平均药品费用为14 374.50元，说明价改后药品不仅因单价下降导致费用降低，同时药品的使用量也出现下降。这可能是由于取消药品收加成入后，医疗机构不再有过多使用药品的动力，这与国家取消药品加成收入的政策目标也是一致的，达到了价改的预期效果。另外，部分财务明细分类变化较为明显。诊查费收入占比增幅130.05%，护理收入占比增幅45.07%，但价改后诊查收入和护理收入在总体平均住院费用的占比仍旧偏低，两项明细收入合计从价改前1.73%增长至价改后2.68%，已经发生了明显变化。结合实际收费项目单价调整幅度，住院诊查费增幅163.12%，护理费增幅大致在90%。未达到价改预期的原因主要是由于该两项费用在整体住院期间发生比较平均，其费用的高低与平均住院天数关联性强，该病种平均住院天数下降较为明显，这是导致此两项明细费用未达到价改预期的直接原因［5-6］。因此，医疗机构需加强自身价改内动力，在国家医改的政策背景下，医疗机构也需加强自身管理。取消药品加成后，甘肃省可单独收费的医用耗材和药品均无加成收入，医疗机构需从收入角度变为成本角度进行管理［7-9］，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，进一步降低医用耗材和药品使用量，从而达到优化收入结构的目的；同时还应通过加强运营效率降低平均住院日，加大临床路径管理等方面内容适应新形势的管理要求。