秭归县人民医院呼吸道主要分离菌分布和耐药性变迁

龚 萍， 龚 莲， 宋 淼， 杨成林， 史海霞， 孙天赐， 刘 丹， 刘晓峰， 郝明金，陈绪林， 王 伟

秭归县人民医院为一家二级甲等综合医院，现有病床550张，设有呼吸内科、感染科、心内科、内分泌科、肿瘤内科、骨外、普外、泌外、五官科、妇产科、儿科、ICU等共计15个临床科室，收治县内约90%患者。感染性疾病以社区感染居多，本文分析本院2014－2018年呼吸道标本流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌耐药监测数据，了解这3种菌分布特征、耐药性变迁，对指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。现将监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 2014年1月1日－2018年12月31日我院呼吸道标本中分离获得的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，剔除同一患者呼吸道重复菌株。按CHINET细菌耐药性监测网统一方案进行药敏试验。

1.1.2 实验材料 抗菌药物纸片为英国 OXOID公司商品，β内酰胺酶测定用头孢硝噻吩纸片为BBL公司商品，青霉素E试验条为法国生物梅里埃公司商品。肺炎链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）加SR158营养补充剂。上述培养基和试剂均为英国OXOID公司的商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用纸片扩散法进行药敏试验，按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2018年版标准判断药敏结果并进行比较。质控标准菌株为肺炎链球菌ATCC 49619、流感嗜血杆菌ATCC 49247和ATCC 49766。

1.2.2 β内酰胺酶的检测 采用头孢硝噻吩纸片测定流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的β内酰胺酶。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测 对苯唑西林纸片1 μg/片显示抑菌圈直径≤19 mm者采用青霉素E试验条测定其MIC值，按CLSI 2018年标准判定为青霉素敏感、中介或耐药株（PSSP、PISP、PRSP）。

1.2.4 年龄组分类标准[1]儿童：＜18岁；成人：≥18岁。

1.2.5 统计分析 试验结果采用WHONET 5.6软件进行数据处理和分析。

2 结果

2.1 细菌及其分布

2014－2018年我院呼吸道标本共分离细菌5 150株，流感嗜血杆菌421株、肺炎链球菌237株、卡他莫拉菌197株，分别占呼吸道分离株的8.2%、4.6%、3.8%。其中92.6%流感嗜血杆菌、85.2%肺炎链球菌和87.8%卡他莫拉菌分离自门诊。历年门诊（89.5%）、住院（10.5%）分离菌株见表1。

2.2 细菌季节分布

2014－2018年春夏秋冬临床送检呼吸道标本分别为6 895、7 299、6 829、6 331份，3种细菌冬、春季分离率均高于夏、秋季，见表2。

表1 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌历年检出率Table 1 Proportion of H. influenzae， S. pneumoniae， and M. catarrhalis in all clinical isolates by year[n（ %）]

表2 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌的季节分布Table 2 Distribution of Haemophilus influenzae， Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis isolated from respiratory tract by season[n （%）]

2.3 细菌人口学分布

3种细菌男性患者分离率均高于女性患者，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌儿童患者分离率高于成人患者，肺炎链球菌成人患者分离率高于儿童患者。见表3。

表3 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌在男女及各年龄段分布Table 3 Distribution of Haemophilus influenzae， Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis isolates by patient age and sex[n （%）]

2.4 耐药菌分布

4 2 1株流感嗜血杆菌β内酰胺酶阳性率为3 4.9%，成人和儿童株分别占各自菌株数的24.8%和39.6%，氨苄西林耐药β内酰胺酶阴性（BLNAR）菌株成人和儿童分别占2.3%和2.4%。197株卡他莫拉菌β内酰胺酶阳性率93.4%（184/197），成人和儿童分别占各自菌株数92.2%（71/77）和94.2%（113/120）。见表4。历年PISP、PRSP呈下降趋势且儿童患者检出率高于成人，见表5。

2.5 肺炎链球菌对抗菌药物敏感性

青霉素不敏感肺炎链球菌对红霉素、阿奇霉素和克林霉素耐药率为100%，儿童患者PSSP 株对红霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑和克林霉素耐药率均高于成人株，见表6。

表4 2014－2018年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌菌β内酰胺酶检出率Table 4 Prevalence of beta-lactamases-producing strains in the Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolates fromchildren or adults during the period from 2014 to 2018[ % （n / n） ]

表 5 儿童和成人肺炎链球菌的分布Table 5 Prevalence of S. pneumoniae isolates in terms of source and penicillin susceptibility from 2014 to 2018

表6 分离自儿童和成人的肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Antimicrobial susceptibility of the S. pneumoniae strains isolated from children and adults（%）

2.6 流感嗜血杆菌对抗菌药物敏感性

2.7 卡他莫拉菌对抗菌药物的敏感性

3 讨论

本院2014－2018年分离的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，分别占呼吸道分离株的8.2%、4.6%和3.8%，总计占16.6%， 绝大多数分离自门诊（含住院48 h内），提示本院呼吸道感染以社区感染为主。

成年和儿童男性患者分离的流感嗜血杆菌的比例明显高于同年龄组女性，提示男性较女性更易受流感嗜血杆菌感染，患者年龄以≤4岁儿童和≥46岁成人为主，分别占儿童组85.8%和成人组的94.7%，呈双峰分布，与其他报道一致[2-3]。可能与婴幼儿免疫系统未健全及老年人免疫系统功能降低有关，因此这两类易感人群应该是重点关注对象[4]。冬、春季的分离率显著高于夏、秋季，与隆丰厚等[2]报道冬、春季节感染所占病例最多一致。近年来，流感嗜血杆菌由于产质粒介导的β内酰胺酶，导致对氨苄西林耐药率呈逐年上升趋势，CHINET耐药监测网报道流感嗜血杆菌成人和儿童株对氨苄西林耐药率分别由2005年的23.0%和16.4%[5]上升到2017年的44.9%和56.4%[6]，本组资料中，流感嗜血杆菌成人株和儿童株对氨苄西林耐药率分别由2014年的12.9%和15.4%上升到2018年的37.5%和67.2%，5年增幅分别为24.6%和51.8%，且儿童株耐药率均高于成人株，与温开镇等[7]报道一致。成人和儿童株对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率变化较为平稳，耐药率均≥46.2%，与张琼芳等[8]报道一致。流感嗜血杆菌对头孢曲松、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、氯霉素、头孢呋辛和左氧氟沙星耐药率均低于30%，儿童和成人株对阿奇霉素不敏感率亦呈上升趋势，由

2014年的0上升至2018年的41.4%和15.0%，因此提示临床可以选择以上药物，但应控制甲氧苄啶-磺胺甲唑、氨苄西林、阿奇霉素的使用；成人和儿童流感嗜血杆菌β内酰胺酶阳性率分别由2014年的9.7%和11.5%上升至2018年的35.0%和65.5%，流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率和β内酰胺酶阳性率具有一致性，与甄杨等[3]报道一致。因此鉴定为流感嗜血杆菌后应即刻检测菌株是否产β内酰胺酶，为临床提供一份初级报告，用于预测对氨苄西林的敏感性，为临床避免不合理使用抗生素提供依据。本院有10株流感嗜血杆菌可推测为BLNAR株，因为它们对氨苄西林耐药，但β内酰胺酶检测为阴性，此类菌株占2.4%，明显低于孙燕等[5]报道的4.8%和温开镇等[7]报道的4.3%，高于甄杨等[3]报道的1.8%，提示BLNAR分离率可能存在地区差异 性。

表7 分离自儿童和成人的流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Antimicrobial susceptibility of the H. influenzae strains isolated from children and adults from 2014 to 2018（%）

表8 分离自儿童和成人卡他莫拉菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Antimicrobial susceptibility of the M. catarrhalis strains isolated from children and adults（%）

肺炎链球菌儿童分离株对青霉素耐药率由2014年的10.0%降至2018年的0，由于耐药变迁观察时间短，仅监测近5年时间，肺炎链球菌对青霉素耐药率下降不明显，本院将继续监测进一步深入研究。成人组在2015年检出1株对青霉素耐药，其余4年均未检出耐青霉素菌株，对红霉素、阿奇霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑及克林霉素耐药率较高，与其他监测数据大致相仿[6，9]；对左氧氟沙星及氯霉素耐药率较低；提示治疗肺炎链球菌引起的感染在本地区可以首选青霉素，其次为左氧氟沙星、氯霉素，不宜选用红霉素、阿奇霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑和克林霉素。成年组患者分离145株肺炎链球菌，其中男性124株占85.5%，提示本地区成年男性较女性更易感肺炎链球菌，是否可能与本地男性普遍吸烟习惯有关尚不清楚。有一项关于吸烟对社区感染影响的病例对照研究发现，与不吸烟者相比，吸烟者具有更高的风险。其风险随着年吸烟量的增加而增加[10]，对此有待进一步研究。

本研究显示，流感嗜血杆菌对部分药物耐药率呈上升趋势，肺炎链球菌对青霉素的耐药率呈下降趋势，阿莫西林-克拉维酸、甲氧苄啶-磺胺甲唑为治疗卡他莫拉菌首选用药。临床在应用耐药监测资料经验治疗的同时，应积极送检标本培养，药敏结果出来后应依据试验结果合理调整用药方案，降低耐药菌产生的概率。