2019冠状病毒病36例临床特点分析

黄婷婷， 漆 沄， 党丽云， 孙晓方

2019年12月在湖北武汉发现不明原因病毒性肺炎，之后被世界卫生组织命名为2019冠状病毒病（COVID-19）。其后2个多月COVID-19迅速蔓延，遍布于各地。截至2020年3月13日22时30分全国累计确诊病例81 003例，累计死亡3 181例，累计治愈64 248例，疑似147例，重症4 020例。海外累计确诊57 362例，累计死亡1 928例，累计治愈6 247例。新型冠状病毒是正链RNA病毒[1]，主要通过呼吸道飞沫、密切接触传播，在相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下有经气溶胶传播可能[2]。人群普遍易感，呈聚集性发病，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，甚至死亡。COVID-19普通型患者一般预后良好，重型患者死亡率较高。为进一步认识该疾病，给COVID-19的预防和控制提供科学依据，现对西安市胸科医院36例COVID-19确诊患者的临床资料进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

筛选2020年1月30日－2月27日于我院住院患者，依据国家卫生健康委办公厅制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[3]诊断标准。包括流行病学史，临床表现（发热和 / 或呼吸道症状），具有新型冠状病毒感染的肺炎影像学特征，经鼻咽拭子实时荧光RT-PCR（仪器ABI 7500）检测新型冠状病毒核酸阳性确诊的患者。

1.2 收集资料

在医院信息系统中收集COVID-19确诊患者的一般资料（包括性别、年龄、流行病学史、合并症），临床表现，实验室检查[包括血常规、肝功能、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、凝血功能等]及影像学表现的相关指标。

1.3 分型标准

依据国家卫生健康委办公厅制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》分型，即（1）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（3）重型为符合下列任何一条：①出现气促，呼吸频率≥30次 / min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg。高海拔（海拔超过1 000 m）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压（mmHg） /760]；④肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者按重型管理。（4）危重型为符合下列任何一条：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需要重症监护病房（ICU）监护治疗。

1.4 治疗

确诊患者均在隔离病房进行治疗，根据患者呼吸、指氧饱和度及氧合指数情况给予不同的氧疗措施，除常规对症及支持治疗外，均给予抗病毒治疗（包括α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔、磷酸氯喹等）。重型患者在此治疗的基础上根据实际情况，增用糖皮质激素、抗菌药物等治疗措施。

1.5 解除隔离和出院标准

解除隔离和出院标准： ①体温恢复正常3 d以上；②呼吸道症状明显好转；③肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；④连续2次呼吸道标本病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔1 d）。

1.6 统计分析

采用SPSS 22.0统计软件，正态分布计量资料采用平均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态计量资料用中位数（四分位数间距）表示。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及流行病学

我院收治的36例COVID-19患者，普通型23例（63.9%），重型13例（36.1%）。男16例（44.4%），女20例（55.6%）。普通型患者平均年龄46.4岁，重型患者平均年龄61.8岁，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。所有病例中，共14例（38.9%）有合并症，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、肿瘤、艾滋病等。普通型中无合并症患者占73.9%（17/23），重型中无合并症患者占38.5%（5/13），两者差异有统计学意义（P＜0.05）。有明确流行病学史患者17例（47.2%），不明原因者19例（52.8%）。见表1。

2.2 临床表现

36例患者中发热者占69.4%（25/36），重型高热患者4例（30.8%，4/13），普通型高热3例（13.0%，3/23）。36例中咳嗽13例（36.1%），胸闷、气短5例（13.9%），胸痛1例（2.8%），乏力3例（8.3%），腹泻2例（5.6%），腹痛1例（2.8%），纳差1例（2.8%），无症状4例（11.1%）。在实验室检查中重型比普通型的总胆红素、直接胆红素及CRP升高，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。重型组白蛋白、总T淋巴细胞（CD3+）、T抑制淋巴细胞（CD3+CD8+）明显较普通组低，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 COVID-19患者基本情况Table 1 Basic data of COVID-19 patients

表2 COVID-19患者实验室检查Table 2 Laboratory tests of COVID-19 patients

2.3 影像学表现

36例患者影像学表现中13例重型均为双肺病变；普通型有20例（87.0%）为双肺病变，3例（13.0%）为单肺病变。两组影像学表现均为多发斑片状、磨玻璃影，5例（13.9%）伴有实变。见表 3。

2.4 治疗及转归

36例患者中普通型23例均治愈出院；重型11例治愈出院，2例转ICU治疗。普通型患者平均5.2 d症状消失；重型患者平均8.1 d症状消失。见表4。

表3 COVID-19患者影像学表现Table 3 Imaging features of COVID-19 patients

表4 COVID-19患者治疗及转归Table 4 Treatment and outcome of COVID-19 patients

3 讨论

本研究对西安市胸科医院36例确诊COVID-19患者进行回顾性分析。其中女性占55.6%，较男性比例高。这与初期报道不同[4-6]，可能由于初期报道的新型冠状病毒感染者与海鲜市场多为男性暴露有关，而我院收治的患者为一般人群。重型患者较普通型患者平均年龄大，且重型患者合并基础疾病较多，普通型无合并症患者比例明显高于重型，说明年龄及合并基础疾病可能与发展为重症有关。流行病学史显示无明确流行病学发病者占比较高（52.8%），其中在普通型中占60.9%，在重型中占38.5%，普通型明显高于重型，提示随着病毒变异，后几代病毒致病力逐渐下降。无明确流行病学史患者占比逐渐增高，出门仍需戴口罩，勤通风，多洗手，预防感染。

本研究发现，COVID-19患者主要表现为发热、咳嗽，其次是胸闷、气短，少数表现为咽痛、胸痛、腹泻、乏力、纳差，与早期报道病例无明显差异[7]。有多项研究表明，无发热的COVID-19患者比例比严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）高；部分患者无症状，普通型占比较高；与无症状感染者接触最终发病人群也可导致严重肺炎，社区可能存在大量无症状感染者[2]。因此仍应避免聚会，以减少社区发病、控制疫情。重型组患者高热占比较普通组高，且发热持续时间较长，对临床发热持续时间较长患者，应警惕有转为重症可能，要严密观察、积极治疗。且有多项研究表明，无发热的COVID-19患者在早期实验室检查中，白细胞计数可降低、升高、正常，D-二聚体、CRP升高，降钙素原一般不升高，这与既往报道一致[6，8]。本研究中大多数患者淋巴细胞计数没有减少，与既往报道不同，但重型患者淋巴细胞计数较普通型减少明显。一些患者会出现肝功能异常，表现为胆红素及转氨酶升高，重型较普通型患者发生肝脏损害概率更高、肝功能指标升高更明显，考虑与病毒直接感染肝细胞及全身炎性反应相关[9-10]。部分患者心肌酶谱异常，尤其是重型患者存在肌钙蛋白升高情况，这与既往报道一致[11]。重型患者多伴有白蛋白降低，较普通型更明显，这可能与患者营养状况及免疫状况相关。重型患者总T淋巴细胞数（CD3+）、T抑制淋巴细胞（CD3+CD8+）明显低于普通型患者，表明新型冠状病毒可在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列的免疫反应，并导致外周血白细胞和免疫细胞（如淋巴细胞）的变化。一些患者迅速进展为急性呼吸窘迫综合征和败血性休克，其次是多器官衰竭。新型冠状病毒可消耗许多免疫细胞并抑制人体的细胞免疫功能。COVID-19患者胸部CT为多发斑片状、磨玻璃影可伴有实变，其他病毒性肺炎则以多灶性及弥漫性病变沿支气管血管束周围及胸膜下分布为特征，在临床工作中注意区分。

对于COVID-19目前暂无特效药，我院收治的确诊患者均给予对症、支持、抗病毒、抗菌、中药治疗：选用1～3种抗病毒药物（阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林），一部分重型患者选用小剂量激素治疗，以减轻肺部渗出、改善氧合能力，均获益良好。普通型患者症状消失时间及肺部病灶吸收时间较重型短。本研究23例普通型患者未转化为重型，均治愈出院。13例重症患者，11例治愈出院，2例患者转为危重型转至ICU治疗，后续随访均治愈出院。表明新型冠状病毒虽然感染率高，但如果能早就医、早发现、早隔离、早治疗，将会降低死亡率。