气管内表面麻醉联合全身麻醉在老年患者气管超声内镜引导针吸活检术中的应用

张永强 潘 伟 姚 兰

(北京大学国际医院麻醉科，北京 102206)

气管超声内镜引导针吸活检术(endobroncheal ultrasound-guided transbroncheal needle aspiration，EBUS-TBNA)目前已成为纵隔淋巴结病理学检查的常规方法之一，由于安全、精确、并发症少等优点，已经被临床医生广泛接受[1]。目前，临床上主要采用2种麻醉方式[2]来实施该操作：气管内表面麻醉复合静脉镇静和改良喉罩全身麻醉。气管内表面麻醉复合静脉镇静因在操作过程中保留患者的自主呼吸，不能保证患者完全制动，还会出现屏气、缺氧、呛咳等情况，造成血流动力学的剧烈波动、气道损伤等严重后果。改良喉罩全身麻醉是依赖较大剂量的全麻药物来抑制操作对气道强烈刺激的反应，从而保证操作的顺利进行。老年患者由于脏器功能的生理性减退、代偿能力差，合并心、脑血管等重要脏器疾病较多，大剂量的麻醉药物会导致循环功能的严重抑制而危及生命，或者全身麻醉后苏醒时间延长等均不利于临床诊疗在确保安全的情况下效率的提升。本研究拟观察气管内表面麻醉联合全身麻醉用于老年患者EBUS-TBNA的可行性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年6月～2019年11月63例老年患者行EBUS-TBNA的临床资料。男30例，女33例。年龄65～85岁。美国麻醉医师学会(America Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。麻醉医生根据麻醉习惯选择麻醉方法，单纯全身麻醉31例(A组)，气管内表面麻醉联合全身麻醉32例(B组)。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：年龄65～85岁,男、女不限，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，择期行EBUS-TBNA的患者。病例排除标准：原发性高血压，术前平卧位收缩压低于90 mm Hg，冠心病，心律失常，脑卒中，支气管哮喘，肝、肾功能不全/衰竭，凝血功能障碍，穿刺部位感染，对本研究中所使用的咪唑安定、舒芬太尼、丁卡因、依托咪酯、顺式阿曲库铵、丙泊酚、瑞芬太尼或其中成分有过敏史，1周之内有上呼吸道感染等。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

术前常规禁食6 h，禁饮2 h。入室后使用16#留置针开放上肢静脉通路，连接多功能监测仪，常规监测心电图(ECG)、无创袖带血压(noninvasive blood pressure，NIBP)及经皮脉搏氧饱和度(SpO2)，双频指数(bispectral index，BIS)监测麻醉深度。为严密观察老年合并症较多的患者循环稳定情况，术前常规在局部麻醉下进行桡动脉置管连续监测有创动脉血压(invasive blood pressure，IBP)。2组患者全麻诱导方案相同，面罩吸入纯氧去氮3 min，静脉滴注咪唑安定0.02 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，2 min后B组患者行环甲膜穿刺(A组患者不做此操作)，气管内快速注入1%丁卡因5 ml，注药后嘱患者充分咳嗽。然后2组患者依次静脉推注依托咪酯0.2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，待患者意识消失面罩加压给氧3 min，置入昊普Ⅱ代喉罩，定位准确后稳妥固定，连接麻醉机行机械通气，呼吸频率设定为13次/min，潮气量6～8 ml/kg[胸廓起伏同术前，调节潮气量外的其他呼吸参数，将呼气末二氧化碳分压控制在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，静脉持续泵入丙泊酚1.5～3 mg·kg-1·h-1，维持BIS数值在40～60，同时持续泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1维持合理麻醉及镇痛深度。2组患者在置入超声气管内镜前1 min静脉推注瑞芬太尼0.5～1 μg/kg，在操作过程中若出现呛咳或者体动反应均推注瑞芬太尼0.5～1 μg· kg-1·次-1，直至呛咳或体动消失。术中连续动脉血压收缩压上下波动超过基础血压±20%时，使用血管活性药物加以调控，维持循环稳定。

1.3 观察指标

EBUS-TBNA操作开始至苏醒拔除喉罩期间是否呛咳/体动及次数；心血管不良事件[高血压(有创动脉血压收缩压升高超过基础血压20%，或绝对值>140 mm Hg)、低血压(有创动脉血压收缩压下降超过基础血压20%，或绝对值<90 mm Hg)、心律失常(快速型或缓慢型心律失常，前者包括心动过速、过早搏动、心房颤动、心室颤动，后者包括心动过缓和各种传导阻滞等)发生及次数；苏醒时间(从停止麻醉药物泵入到患者自主保护性反射恢复，吸空气SpO2保持94%以上拔除喉罩的时间)；瑞芬太尼用量；操作时间。

1.4 统计学处理

2 结果

B组患者心血管不良事件发生次数、呛咳/体动次数、瑞芬太尼用量明显少于A组(P<0.05)，苏醒时间明显短于A组患者(P<0.05)，2组操作时间差异无显著性(P>0.05)，见表2。

表2 2组心血管不良事件发生次数与苏醒时间比较

3 讨论

超声气管内镜是在纤维光导支气管镜的基础上加装超声探头，外径为6.5 mm，比普通纤维支气管镜的管径粗很多，超声支气管镜进镜、检查和在气管隆突附近穿刺活检时对声门、气道产生的机械性刺激强，这种刺激如果在未麻醉状态下会引起机体强烈的应激反应，表现为患者剧烈咳嗽、血流动力学大幅波动以及体动反应强烈致操作难以实施。以手术开始时切皮刺激作为标准的伤害性刺激[3]，然而气管内操作的刺激强度甚至大于手术的切皮刺激[4]，需要更大剂量的麻醉药物才能完全消除不良应激反应。

丙泊酚是目前临床麻醉中最为常用的镇静药物之一，在全身麻醉的过程中起到镇静、催眠的作用，镇痛作用较弱。单独使用催眠药物(如丙泊酚)不能完全抑制强烈的伤害性刺激，进而出现血流动力学明显波动[4,5]，有目的的体动反应，因此，静脉麻醉药需要联合应用麻醉性镇痛药物，如瑞芬太尼、舒芬太尼等药物才可有效抑制这种血流动力学的波动和体动反应，患者生命体征平稳、优质配合[6]。

瑞芬太尼是一种阿片受体激动剂，体内代谢是通过血液和组织中的非特异性酯酶水解，不经过肝脏，具有起效快、代谢迅速无蓄积等优点，但剂量过大或推注速度过快时，可出现严重的心率减慢、血压下降等不良反应[7]。由于半衰期短的特点，临床上主要是以静脉持续泵入的方式来维持血药浓度，达到完善镇痛的目的。然而EBUS-TBNA操作对于气管内的强伤害性刺激并非持续存在，且进镜、检查和抓取活检等操作对于气管的刺激强度也不尽相同，当操作的刺激减弱或停止时，机体并不需要大剂量的瑞芬太尼持续输入，大剂量持续输注瑞芬太尼，对循环的抑制作用(血压下降，心率减慢)[8，9]，在为老年患者实施操作时尤为突出，恰到好处并不容易。麻醉医生很难预测操作过程中气道刺激的强度变化(操作者的手法、患者对刺激及药物的敏感度等)，追加或减少用药剂量的时机往往滞后，故患者出现循环大幅波动很难避免。老年患者由于脏器功能储备及代偿能力生理性下降，且一般合并多种慢性疾病，剧烈的循环波动会引发严重的心血管事件时有报道。

气管内表面麻醉很早被用来作为气管内插管或气道内操作的一种麻醉方法，并被证实可有效抑制气道内的伤害性刺激所带来的血流动力学波动。环甲膜穿刺注射气管内表面麻醉的方法，具有起效迅速，麻醉作用更为充分等优点，且使用的小剂量药物对患者生命体征几无影响。环甲膜穿刺注药行气管内表面麻醉技术是安全、可靠的[10]，目前，这一技术是清醒气管插管或健忘镇痛慢诱导气管插管的核心内容，临床应用非常广泛，适用于许多不同的气管插管场景，包括危重症患者的气管插管下呼吸机治疗，由于其可充分抑制气管插管操作的强烈刺激所致的循环剧烈波动，可使气管插管操作期间患者的循环系统非常稳定。对于清醒患者来说，在环甲膜穿刺注药过程中，部分患者会发生剧烈咳嗽，也会引发循环系统的波动，但这一过程非常短暂，对于循环的影响也是比较有限，不会对患者的安全构成严重危害。对于采用健忘镇痛慢诱导气管插管的患者来说，由于在穿刺注药之前已经给予小剂量的镇静、镇痛的药物，气管内注药后绝大多数患者反应很轻，往往需要操作者瞩其主动咳嗽才能使药液在气管内充分弥散，达到完善表面麻醉的目的，这一过程所导致的循环波动往往可以忽略不计。本研究借鉴健忘镇痛慢诱导麻醉的技术优点，在进行环甲膜穿刺注药之前，先给予小剂量的咪唑安定和舒芬太尼，可有效避免环甲膜穿刺注药所导致的循环剧烈波动。小剂量的咪唑安定和舒芬太尼的应用，即可对患者产生轻度镇静和顺行性遗忘作用，又不至于引起明显的呼吸抑制[11]。在实施气管内表面麻醉时，局部麻醉药的选择上，本研究采用1%丁卡因，丁卡因属于酯类局部麻醉药，表面穿透力强，吸收快，作用强且时效较长等优点[12]。本研究B组患者采用气管内表面麻醉联合全身麻醉，术中心血管不良事件发生次数、呛咳/体动次数、瑞芬太尼用量比A组单纯全身麻醉显著降低，表明气管内表面麻醉合并全身麻醉，可持续有效地抑制气道内操作所引起创伤应激反应，同时也大大减少全身麻醉药剂量，尤其是瑞芬太尼的剂量，且术后B组患者苏醒时间(拔除喉罩时间)明显短于A组苏醒时间。

综上所述，气管内表面麻醉联合全身麻醉用于老年患者实施EBUS-TBNA与单纯全身麻醉相比，具有术中循环系统更加稳定，心血管不良事件发生少，苏醒更快等优点，安全可行，在EBUS-TBNA进行纵隔淋巴结病理学检查术麻醉中值得推广。