输尿管软镜联合钬激光碎石治疗小儿上尿路结石112例

玉苏甫·阿克木 卡热也木·卡德尔 刘 东 阿布都赛米·阿布都热衣木 和 军 李水学

(新疆维吾尔自治区人民医院小儿外科，乌鲁木齐 830001)

小儿泌尿系结石的形成受多种因素的影响，尽管医疗卫生科技发展很快，但尿路结石形成的具体原因还不清楚[1]。婴幼儿处于生长发育的重要阶段，组织脆弱，耐受力差，容易受到各类损伤的打击，儿童尿路结石手术方式的选择也存在争议[2]。小儿输尿管的管腔细，肾脏代偿能力较差，结石容易在肾盂输尿管连接部梗阻，导致患侧肾功能损害，治疗难度大。输尿管软镜通过自然腔道逆行进入肾盂、肾盏并配以激光碎石，具有微创、高效、适应证广、并发症少、住院时间短等特点，特别是对于积水较少的肾结石和下盏结石有一定的优势[3]。我科2017年2月～2020年2月采用输尿管软镜联合钬激光治疗112例儿童上尿路结石，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组112例，男74例，女38例。年龄6个月～12岁，中位数28个月。首发症状为肉眼血尿16例，腰痛10例，腹痛37例，尿路刺激症状23例，发热16例，无尿6例；体检超声发现4例。均经B超和KUB检查诊断，其中93例行CT检查进一步确认结石部位及大小。不同年龄上尿路结石部位见表1。肾盏结石59例，单侧50例，双侧9例，位于肾上盏31侧、中盏15侧、下盏22侧，合并输尿管结石14例。肾盂结石53例，单侧49例，双侧4例，合并输尿管结石2例。结石直径5～25 mm。27例尿常规或尿培养检查提示尿路感染，给予抗感染治疗控制尿路感染后手术。

软镜的病例选择标准：年龄>6个月，肾结石或肾结石合并输尿管结石，无严重泌尿系感染，无全身麻醉禁忌证。

表1 不同年龄上尿路结石患儿的结石部位

1.2 手术方法

气管插管全麻，截石位，手术室温度27 ℃，婴幼儿可用保温垫。年龄<3岁患儿术前1～3周留置巴德F4.7双J管被动扩张输尿管后行二期碎石。3岁以上患儿先经尿道用Wolf 6.0/7.5Fr输尿管硬镜探查输尿管情况决定能行输尿管镜碎石，置入巴德超滑导丝，如输尿管硬镜可进入输尿管及肾盂，可置换输尿管软镜碎石。如输尿管条件差、水肿明显或输尿管膀胱壁内段狭窄，先置入巴德F4.7双J管被动扩张，2周后二期行输尿管软镜碎石。对肾盂输尿管连接部结石，可用水流或硬镜轻轻推入肾盂内，解除梗阻。使用F8 Poly组合式小儿输尿管软镜或7.95Fr(2.65 mm)Olympus URF-P6输尿管软镜沿导丝逐步推进上行至输尿管上段、肾盂、肾盏寻找结石，使用科医人Power suite 100 W钬激光系统、200 μm钬激光光纤碎石，根据结石大小和硬度选择合适激光能量，儿童一般功率设定0.5～1.2 J，频率24～30 Hz。为了保持视野清晰，保证碎石顺利进行，需注意控制水灌注量与时间，肾盂灌水后压力保持在20～45 cm H2O，灌水总量<1000 ml。采用蚕食法逐步将结石粉碎至2 mm以下。对肾下盏结石无法碎石者，先用套石篮将结石拖至肾盂，再用钬激光击碎。碎石完毕后探查各组肾盏及肾盂有无残留结石，留置双J管。术中可用14G留置针在耻骨联合上经皮膀胱穿刺造瘘，保证膀胱内水的排出及降低肾盂压力。手术期间灌注液恒温37 ℃。碎石时间<1 h，如手术无法在1 h内完成，剩余结石二期碎石。术后留置尿管2～3天。手术当天复查血常规、肾功能、电解质。术后第2天复查尿常规及尿培养。术后使用二代及以上抗生素4～7天，有特殊细菌感染者根据尿培养结果调整抗生素。术后复查B超和KUB检查了解碎石情况，结石碎片<2 mm或未见结石为结石清除。术后2～4周拔出双J管。

2 结果

手术时间16～72 min，平均48 min。95例顺利一期完成碎石手术，一期结石清除率84.8%(95/112)，其中单侧结石一期清除率88.2%(82/93)，双侧结石为68.4%(13/19)，肾上、中、下盏结石一期清除率分别为96.8%(30/31)、86.7%(13/15)、50%(11/22)。17例二期输尿管软镜或中转经皮肾镜碎石术，包括11例肾下盏结石因肾下盏角度大，输尿管软镜进镜困难，中转行经皮肾镜碎石术；2例左侧肾结石输尿管软镜术后结石残留合并肾盂输尿管连接部狭窄，二期行肾盂成形术，同时去除结石；1例右侧肾盂结石，因结石嵌顿时间长、合并脓肾，进输尿管软镜困难，输尿管黏膜撕裂，留置双J管1个月后行经皮肾镜碎石术；3例输尿管炎症、水肿明显，进软镜困难，留置双J管2～3周后再次输尿管软镜碎石成功。

3例术中出血>50 ml(分别为60、70、100 ml)，前2例止血对症治疗，后1例术中输红细胞悬液0.5 U。3例术后高热，最高体温分别为39.9、38.9、39.5 ℃，其中2例尿培养阳性，分别为屎肠球菌及大肠埃希菌，调整抗生素治愈。术后住院时间2～7 d，平均4.5 d。66例术后检测结石成分，尿酸氰胺结石22例，草酸钙结石19例，草酸钙+碳酸磷灰石15例，感染性结石3例，其他结石7例。

3 讨论

小儿泌尿系结石的形成受多种因素的影响，包括饮食习惯、地理环境、父母受教育程度以及遗传因素等[4,5]。近年来，由于食品污染、感染、营养不良、先天性尿路畸形、家属未能及时到医院检查等原因，小儿上尿路结石患病率及复发率逐渐增高[5,6]。最初因治疗手段有限，多采用开放性手术，由于儿童泌尿系统解剖特点，且儿童结石复发率高，往往被迫多次手术，术后容易出现出血、感染及尿路狭窄，最终影响患侧肾功能[7]。体外冲击波碎石(ESWL)效果受结石位置、大小、成分等因素的影响，且儿童在操作过程中配合欠佳，精确定位困难，需要麻醉，甚至多次碎石，冲击波能量衰减大，术后可能出现输尿管石街等并发症[8]。随着内镜技术的快速发展，经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术等能更加微创、有效地处理泌尿系结石，逐步取代开放手术。PCNL有术中损伤、出血、尿源性脓毒血症等近期并发症，若多次手术，会导致肾萎缩等长期并发症，且对于特殊人群(如过度肥胖、有凝血功能障碍、肾脏畸形)有一定的局限性。输尿管镜通过自然通道对输尿管及肾结石进行碎石治疗，微创，高效，并发症少[7]，且术后恢复快，住院时间短，更为医患双方所接受。输尿管硬镜对输尿管结石、肾盂结石及肾上盏结石有良好的碎石效果，但对肾中盏和下盏结石有一定的局限性，甚至无法对下盏结石进行碎石。

输尿管软镜管径细，能灵活弯曲，已逐渐用于小儿上尿路结石[8]。输尿管软镜联合钬激光可进一步提高成功率。钬激光不仅具有碎石功能，还具有切割、止血、凝固、汽化组织等多种功能[9]，且钬激光光纤细软，弹性好，对软镜弯曲度影响小，可借助软镜置入，操作方便，直接观察各个肾盏，甚至肾下盏的结石也可以击碎[10]。碎石过程中释放的能量很快被水吸收，不会对肾盂及肾脏造成直接损伤。马蹄肾合并肾结石及PCNL后残留结石也可尝试。Perlmutter等[10]报道输尿管软镜钬激光碎石治疗肾上、中、下盏结石的成功率分别为100%(18/18)、96%(23/24)及91%(40/44)。本组肾上、中、下盏结石一期清除率分别为96.8%(30/31)、86.7%(13/15)、50%(11/22)，肾盏结石总的一期结石清除率为79.4%(54/68)。Koo等[11]报道，对于直径1～2 cm的输尿管及肾结石，输尿管软镜治疗效果及安全性优于ESWL。Preminger[12]认为，对于直径<2 cm的肾结石，输尿管软镜的结石清除率与PCNL相当，比ESWL高，术后疼痛、出血等并发症输尿管软镜明显少于PCNL和ESWL。侯祺等[13]的meta分析提示，对于直径<2 cm的肾下盏结石，输尿管软镜碎石比PCNL更具有优势，并发症发生率更低。本组一期碎石患儿中3例术后高热，调整抗生素后治愈，无出血或死亡。

输尿管软镜联合钬激光碎石技术也有一定的不足。如果输尿管上段结石嵌顿且与周围组织粘连，或结石体积较大，钬激光碎石效果不佳[14]。本组1例右肾盂输尿管连接部结石嵌顿，碎石过程中输尿管壁撕裂，留置双J管1个月，行经皮肾镜碎石术成功清除结石。输尿管软镜钬激光碎石术的结石清除率明显低于经皮肾镜取石术，主要是由于输尿管上段结石容易引起梗阻，导致肾盂扩张，给操作带来困难。此外，激光碎石后结石碎片只能随尿液排出体外，易造成输尿管壁机械损伤，导致疼痛、血尿等，甚至结石碎片梗阻下尿路需要再次手术。

综上所述，输尿管软镜可以观察几乎整个泌尿道的结石，联合钬激光碎石逐渐成为治疗儿童上尿路结石的主要手段之一[15,16]。与经皮肾镜碎石术比较，输尿管软镜联合钬激光治疗儿童上尿路结石疗效确切，并发症少，损伤小，安全性高，手术时间短，术后恢复快[17～19]，在儿童上尿路结石中值得推广应用。