亚甲蓝染色法联合乳房隐蔽切口在乳腺癌保乳术中的应用

朱瞻琳 曾少武

【摘要】 目的：評价亚甲蓝手术腔染色法联合乳房隐蔽切口在早期乳腺癌保乳术中的临床使用价值。方法：回顾性分析2012年1月-2015年1月在厦门市妇幼保健院接受乳腺癌手术，肿瘤直径≤3 cm的100例资料。根据不同手术技巧分为常规组和亚甲蓝组。常规组实施常规标准保乳术，亚甲蓝组实施亚甲蓝染色法联合乳房隐蔽切口术，采用乳晕切口、乳房下皱襞或乳房腋尾部切口等乳房隐蔽切口。术中先用亚基蓝染色标记肿瘤在内扩大手术切除范围。完整切除肿瘤后，手术残腔亚甲蓝环染标记断端，后再行手术腔环切取材，切缘送病理检查评估。比较两组手术效果、乳房美容效果。结果：亚甲蓝组术后拔管时间早于常规组，术中自体组织充填及术中切缘再次切除率低于常规组，术后美容优良率高于对照组（P<0.05）;术中出血及手术时间两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对有适应证的早期乳腺癌患者，在保乳术中采用亚甲蓝手术腔染色法，联合乳房隐蔽切口可以精确切除肿瘤，且美观度良好。

【关键词】 乳腺癌 保乳术 乳房隐蔽切口 亚甲蓝手术腔染色法 美学效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.066 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）26-0-03

Application of Methylene Blue Staining Combined with Breast Concealed Incision in Breast Cancer Breast Conserving Surgery/ZHU Zhanlin， ZENG Shaowu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -170

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical value of Methylene Blue staining combined with breast concealed incision in early breast cancer breast conserving surgery. Method： From January 2012 to January 2015， 100 cases with tumor diameter ≤3 cm who underwent breast cancer surgery in our hospital were analyzed retrospectively. According to the different surgical techniques， they were divided into the routine group and the Methylene Blue group. The routine group was treated with standard breast conserving operation， the Methylene Blue group was treated with Methylene Blue staining combined breast concealed incision surgery. The areola incision， submammary fold or breast axillary tail incision and other breast concealed incisions were used. During the operation the tumor was marked with Methylene Blue staining to expand the scope of surgical resection. After complete resection of the tumor， the broken end of the residual cavity was marked with Methylene Blue， and then the material was circumcised and sent for pathological diagnosis. The effect of treatment and cosmetic effect in the two groups were compared. Result： In the Methylene Blue group， the time of extubation was earlier than that in the routine group， the incidence of intraoperative autogenous tissue filling and intraoperative margin resecting were lower than those of the routine group， and the postoperative cosmetic rate was better than that of the routine group （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in intraoperative bleeding and operation time （P>0.05）. Conclusion： In the early stage of breast cancer patients with indications， Methylene Blue staining combined with breast concealed incision can be used in breast conserving surgery， and the tumor can be excised accurately with good appearance，and the aesthetic effect is good.

[Key words] Breast cancer Breast conserving surgery Breast concealed incision Methylene Blue surgical cavity staining Aesthetic effect

First-authors address： Xiamen Maternal and Child Health Hospital， Xiamen 361000， China

我国乳腺癌的发病率逐渐上升，发病年龄已渐趋年轻化，故对乳腺癌术后的美观要求也越来越高[1]。保乳手术目前已成为早期乳腺癌的重要手术方式，但临床上保乳术面临几个问题：（1）手术瘢痕是影响术后患者美观满意度的主要因素，术后切口能否隐蔽。（2）乳腺癌浸润范围不规则，能否一次性准确切除。（3）术中既能一次性完整切除肿瘤，又能减少不必要正常腺体组织过多切除，有助于术后乳房重塑。（4）手术残腔能否完整取材，准确反映乳腺癌的周切缘。笔者术中使用亚甲蓝手术腔周围染色法联合隐蔽切口能初步解决上述问题。本研究选取2012年1月-2015年1月应用亚甲蓝手术腔周围染色法联合乳房隐蔽切口治疗50例乳腺癌患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2015年1月本科共收治100例乳腺癌保乳患者，纳入标准：肿瘤直径≤3 cm，若肿瘤直径>3 cm需先实施新辅助化疗，化疗后肿瘤直径缩小到3 cm内，才可纳入研究;肿瘤与乳头乳晕间距>2 cm;临床或超声监测无淋巴结转移。排除标准：肿瘤体积大但乳房小，术后会对乳房外形产生不良影响;病灶>4 cm，且边界模糊不清;腋窝淋巴结肿大明显。根据手术技巧不同分为常规组（50例）、亞甲蓝组（50例）。两组手术患者的一般情况差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

常规组实施标准保乳术，针对处于乳腺不同象限的肿瘤，在肿物表面皮肤取放射性或弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离皮瓣，暴露肿瘤位置，直接切除肿瘤及周边正常腺体组织1～2 cm，肿瘤及手术残腔各点及时送交病理检查，检查切缘为阳性，则对局部实施二次切除，再次检查显示为阳性者，则放弃保乳术;处理腋窝淋巴结同亚甲蓝组。

亚甲蓝组具体手术方法：沿设计好的乳房隐蔽切口垂直切开皮肤，皮下组织。在浅筋膜层浅层向肿块潜行分离，尤其在距离肿块3～4 cm开始分层浅出。肿块上方皮瓣适当变薄，皮下保留少许脂肪。潜行分离至肿瘤周围边缘3～4 cm，充分暴露手术野，用蘸有亚甲蓝棉签在肿瘤周围蓝染，予以标记预切除范围。切除范围不仅依靠术中手指触诊，还须根据术前乳腺彩超、钼靶、磁共振评估肿瘤浸润范围;乳腺彩超最大径方向即是切除范围的最大径;彩超、钼靶有长毛刺部位或钼靶多灶性钙化，则这些方向部位应予以适当扩大蓝染范围切除。标记范围原则：根据以上术前影像提示肿瘤该方向部位浸润范围大，亚甲蓝蓝染距肿瘤边缘2～3 cm，术前影像该方向部位肿瘤无明显周边浸润征象，亚甲蓝（西南药业股份有限公司，国药准字H50020129）染距肿瘤边缘1～2 cm。标记范围后，立即用血管钳夹持最边缘处蓝染组织，向切口方向牵引，用手术刀或剪刀沿蓝染边缘线垂直切开直达乳房后间隙，将腺体断端向切口外翻转行乳房后间隙切离，注意肿瘤后方是否与后方筋膜层粘连，必要时切除胸大肌筋膜，裸露胸大肌肌丝。提起肿块，沿蓝染的边缘切除线垂直切除肿瘤的四周，并注意腺体断端是否色白，质韧。若切除过程中，腺体质硬，呈沙粒感，应予以再扩大切除，最后完整切除肿块。

运用亚甲蓝在手术残腔腺体断端环蓝1周，再予以环切，切后手术腔予以缝线标记位置。移除肿瘤后，手术残腔腺体断端数把组织钳提起，可清晰暴露手术残腔的周切缘，予以亚甲蓝完整蓝染1周切缘。距蓝染周切缘外0.5 cm，用手术刀或剪刀垂直切除蓝染12块薄组织。切除组织送快速冰冻切片。复查手术残腔无再蓝染腺体组织，确定手术残腔已予以环切1周，保证肿瘤周切缘评估的完整性。手术腔3、6、9、12点予以缝线标记，以便术中冰冻回报某点阳性，可以在手术腔根据缝线标记点数相应处予以扩大切除，直至切缘阴性。

根据术前乳腺高频B超、乳腺钼靶X射线检查结果实施前哨淋巴结活检术，术中使用亚甲蓝示踪，循蓝染淋巴管找到蓝染前哨淋巴结，将前哨淋巴结3～5枚送快速冰冻切片检查，若发生肿瘤细胞转移的超过2枚，实施腋窝淋巴结清扫术。

乳腺缺损区的修复整形，具体方法包括：周边残留腺体直接缝合法（38例）、乳腺组织腺蒂瓣移位法（10例）、局部皮瓣及脂肪筋膜瓣转移法（1例）、局部背阔肌肌瓣填充法（1例）。

1.3 观察指标及评价标准

根据我国早期乳腺癌规范化保乳综合治疗研究课题组制定的保乳治疗美容效果评价[4]，见表2。

其中每项优为4分，良为3分，一般为2分，差为1分。针对50例乳腺癌术后乳房美容效果评分，总评分26分及以上为美容效果优良;总评分20～25分为美容效果一般;总评分小于20分为美容效果差。常规组及亚甲蓝组术后随访12～72个月，按照上述评分标准进行乳房美容效果评估。

1.4 统计学处理

本研究数据均采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组术中切缘二次切除率及术中自体组织的充填率比较，亚甲蓝组均低，差异有统计学意义（P<0.05），亚甲蓝组术后拔管时间早于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.2 两组随访并发症情况

随访截至2017年12月31日，随访时间12～72个月，平均38个月。两组无乳头乳晕、局部皮瓣坏死、切口感染病例出现，无局部区域淋巴结肿瘤复发、无死亡。

2.3 两组术后乳房成形美容效果比较

亚甲蓝组的美容效果优良率为96%，高于常规组的80%（P<0.05），见表4。

3 讨论

临床工作中选择隐蔽手术切口，通过乳晕切口、乳晕下皱襞切口、乳房腋尾部弧形切口的开展，乳腺手术可获得更好的美容效果。传统手术在狭小空间精确广泛切除肿块较困难。因暴露困难，肿瘤在切除移出过程中，因不断提拉肿块，常因力度不均，导致切离线偏移。而保乳术中运用亚甲蓝蓝染肿瘤周围，标记出预切除的范围，蓝染部分与正常组织分界清楚，可使切除的范围一目了然，有的放矢便于切除。且减少触摸肿瘤的机会[2-6]。众所周知，亚甲蓝具有弥散性，亚甲蓝分子直径在50～500 nm，可通过毛细管内皮细胞间隙，不会进入血管。在临床实践中，经验发现亚甲蓝在脂肪层的涂抹，向四周均匀快速弥散不明显，可能原因：（1）以涂抹方式蓝染脂肪粒，而不是注射，局部无压力。（2）亚甲蓝可通过毛细管内皮细胞间隙，但在大的脂肪粒相互间弥散慢。（3）亚甲蓝用量应少，术中用无菌棉签蘸着亚甲蓝，从肿物开始向四周涂染，故边缘的亚甲蓝已较淡薄，减少弥散的机会。（4）在切除肿块前涂染，有标记范围的肿块切除，目标明确，切除迅速，也减少弥散的时间。因考虑术前超声下亚甲蓝注射标记切除范围，时间长，亚甲蓝弥散范围大，故改良术中使用亚甲蓝。

肿瘤的形状及浸润的范围多为不规则形，扩大切除肿块手术范围也应是不规则形。即肿瘤各方向的切除距离是不同的，而不是单纯以肿瘤为中心的圆形切除[7-10]。故术前应该仔细阅读影像，充分评估肿瘤浸润的形状，以便术中能准确预估扩大切除肿瘤形状范围，并予以亚甲蓝蓝染标记需要切除不规则手术范围。这样即使切除范围不规则，也可以有所遵循。即使术中肿块不断提拉，移出过程中肿瘤方向改变，也能使设计预切除范围与实际切除范围精确一致[11-12]。研究表明，切除腺体容量大于乳腺20%是导致美容效果不佳、需进行修复处理的主要原因。而精确切除肿块及尽可能保留正常组织，即减少术中切缘阳性再次切除的次数，又利于术后乳房缺陷区的重塑。

术中肿瘤周切缘取材的准确性：手术残腔环切术比手术残腔的多点取材有更高的准确率。传统手术术中手术残腔多点取材时，因术中血液污染，肉眼无法辨别上一次取材的边界。再次切除取材时，无法辨认与上次切除取材是否完整衔接，致肿块周切缘的标本取材易遗漏;而手术残腔予以亚甲蓝环染1周，可很好解决上述问题，准确环切蓝染的残腔组织，不遗漏蓝染组织，就可避免手术残腔取材的遗漏。

综上可见，亚甲蓝手术腔染色法在肿瘤直径小于3 cm情况下保乳，既得到精确手术切除效果，术后又得到很好的美容效果。

参考文献

[1]王清华，李志勇，姚旭，等.某医院乳腺癌术后化疗的生存分析[J].中国卫生统计，2017，34（3）：497-498.

[2]荣鸣，顾蓓，于桑桑.保乳术在乳腺癌治疗中的应用及临床预后分析[J].中外医疗，2018，37（16）：13-15.

[3]李源丰，刘磊，王安安，等.周围腺体组织瓣在乳腺癌保乳术中局部缺损修复中的应用[J].当代医学，2015，21（22）：60-61.

[4]康樂平，李俊川，邹正东.不同切口对乳腺癌患者保乳术后胸部美容效果及身心状态的影响[J].中国美容医学，2019，28（3）：34-36.

[5]徐平，曹卫.整形保乳术在早期乳腺癌治疗中的安全性及有效性分析[J].中国美容医学，2017，26（2）：39-41.

[6]徐红，胡颖恺，王雅靖，等.乳腺区段切除术后组织瓣移位术的探讨[J/OL].中华乳腺病杂志：电子版，2018，12（4）：222-228.

[7]周强.保乳术与改良根治术在早期乳腺癌治疗中的效果比较[J].中国医药导报，2015，12（32）：100-103.

[8]陈晓，李莹，荆怡，等.乳腺癌保乳术术中冰冻切片分析切缘阳性的影响因素研究[J].中国全科医学，2019，22（33）：4058-4063，4068.

[9]王泽，王建东，陈晓燕，等.早期乳腺癌保乳手术和改良根治术的临床疗效比较[J].解放军医学院学报，2018，39（11）：955-958.

[10]姜大庆，谢贤鑫，赵林，等.乳腺外科整复术在乳腺癌保乳根治术中的应用[J].现代肿瘤医学，2016，24（9）：1380-1384.

[11]曹磊，刘堃，裴井燕，等.保乳手术与改良根治术在早期乳腺癌治疗中的效果差异研究[J].名医，2018（12）：54.

[12]王增燕，吴秀萍，李建国.保留乳头乳晕的改良根治术治疗早期乳腺癌的研究进展[J/OL].中华普通外科学文献：电子版，2014，8（1）：51-55.

（收稿日期：2020-03-23） （本文编辑：何玉勤）