患儿术前宣教最佳证据的临床应用

邱雯君，许丽琴，虞露艳，盛土君

（浙江大学医学院附属儿童医院，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江310051）

外科手术成为许多疾病治疗的有效手段之一，但是因外科手术为侵入性操作，相比内科疾病治疗方法，很多病人及其家属对手术有巨大的心理压力，更容易焦虑、烦躁、恐惧。因此，有效的术前宣教能使病人充分做好术前准备，防止因准备不妥而延期或阻碍手术的顺利进行[1]。除此之外，术前宣教能使病人主动配合手术，提升病人对手术的信心，减轻心理压力[2]。目前，儿科临床术前宣教存在许多缺陷，例如宣教护士宣教内容不全、无效宣教以及宣教对象焦虑导致其执行力低。外科手术患儿的术前教育可对患儿及陪护家长普及疾病的相关知识，增加对手术的了解和术后恢复的信心，使患儿及陪护家长能够配合医生治疗及护士护理工作，减轻患儿及家长对手术前的恐惧和紧张心理，有利于手术顺利进行[3]。临床医护人员及麻醉师对即将进行手术的患儿及其陪护家长进行有效的术前宣教，在很大程度上能帮助患儿及家长对疾病的基本情况、手术方案、麻醉方案和麻醉风险、手术后的治疗及护理、疾病预后、疾病的康复都有一系列的了解。患儿及其陪护家长对疾病充分的了解，一方面可以减轻患儿及其陪护家长的焦虑、紧张情绪；另一方面，提升患儿术前准备率，为即将进行的手术做好有效的准备，有利于手术的顺利进行，同时也有效提升了临床工作者的工作效率。目前临床中，术前宣教方式单一，术前宣教内容不完善且不统一，存在无效宣教及重复宣教，加大了临床工作者的工作负担及压力。本研究旨在将术前宣教的最佳证据应用在临床工作中，提升临床工作者的工作效率，减轻手术患儿及陪护家长的焦虑，提高患儿住院舒适度，助其早日康复。

1 证据总结

1.1 证据检索 以开展证据应用为目的，根据项目主题 应用P（population）、I(intervention)、P(professional)、O(outcome)、S(setting)、T(type of evidence)策略列出项目的PIPOST。P：手术患儿及陪护家长。I：I1提供多样化宣教方式，I2完善术前宣教内容，I3对护士进行术前宣教形式、内容的培训，I4制定个体化的宣教计划，I5明确术前宣教时机，I6建立医生、护士、麻醉师宣教团队。P：烧伤神经外科、骨科、急诊创伤外科病区的医生和护士、护理部和麻醉科人员。O：①家长对术前宣教内容的知晓率；②家长对手术的焦虑程度；③护士对术前宣教内容的知晓率；④护士对多样化术前宣教的执行率；⑤患儿完成术前准备的符合率；⑥医生完成术前宣教的执行率；⑦麻醉医师完成术前宣教的执行率。S：浙江大学医学院附属儿童医院住院部烧伤神经外科及骨科、急诊创伤外科病区，家长对术前宣教内容的困惑、术前焦虑，护士宣教方式单一及术前宣教内容不全。T：指南、系统评价、专家共识。以“术前宣教”“术前评估”“快速康复”为中文关键词；以“preoperative educating”“enhanced recovery after surgery”“preoperative assessment”为英文关键词检索Uptodate、Cochrance、英国国家临床优化研究所（NICE）、美国国立指南库（NGC）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、中国知网、PubMed 数据库。检索时间为建库至2018 年10 月。

1.2 纳入文献基本情况及其质量评价结果

1.2.1 纳入文献基本情况 本研究纳入文献标准：临床实践指南、系统评价、专家共识。本研究共纳入4 篇专家共识及1 篇临床实践指南[4]。

1.2.2 纳入文献质量评价结果

1.2.2.1 临床实践指南的质量评价结果 本研究纳入1 篇临床实践指南，由项目组3 名成员采用指南研究与评价工具Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation,AGREE Ⅱ）进行评价。①范围和目的：96.2%；②牵涉人员：77.8%；③指南开发的严格性：41.5%；④指南呈现的清晰性：77.8%；⑤指南的适用性：45.8%；⑥指南编撰的独立性：58.3%。

1.2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究纳入4 篇专家共识，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心(2016)对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具进行评价，见表1。

表1 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心(2016)对专家共识的质量评价

1.3 最佳证据生成 本小组成员依据FAME 原则，进行证据可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfulness)、有效性评价(effectiveness)，最终得出6 条与术前宣教相关的证据：①由医生、护士、麻醉师多学科人员制定详细的、个体化的术前宣教计划，以期获得病人和家属的围术期配合；宣教内容应包括相关概念、具体手术方式、围术期准备及目的、术后各项治疗的目的等[8]，证据等级为Ⅰa。②术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知病人围术期各项相关事宜[6]，证据等级为Ⅰb。③病人及其陪护人应接受常规的术前宣教和咨询解答[5]，证据等级为Ⅱa。④由专门的医护人员通过口头或书面形式向病人及家属针对手术方案、麻醉选择、疼痛控制和呼吸功能锻炼等相关内容的沟通和宣教[7]，证据等级为Ⅱa。⑤重点介绍治疗过程及手术方案，便于病人配合术后康复及早期出院计划，让病人知道自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等[5]，证据等级为Ⅰa。⑥告知病人快速康复外科（ERAS）方案的目的和主要项目，鼓励病人术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性[6]，证据等级为Ⅱb。

2 术前宣教最佳证据临床应用

自2018 年11 月—2019 年3 月在我院烧伤整形、神经外科及骨折、创伤外科开展了3 个阶段的临床研究，包括证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后的效果评价。

2.1 基线审查

2.1.1 建立审查小组 本研究小组共有7 名核心成员，其中2 名为骨科、创伤外科护士长和烧伤整形、神经外科护士长担任本项目的组长，主要负责本项目的方案设计、进程控制和推进，并对科室所有成员进行ERAS 术前宣教循证方案培训，与麻醉科主任、各科室主任沟通等工作，确保科室所有成员对该项目的知晓和配合；1 名护理部主任和1 名副主任医师主要负责项目方案设计、进程控制及推进；2 名责任组长分别对各自科室项目进程监督与质量控制；1 名麻醉科主任主要负责项目方案设计以及专科支持和指导，同时也负责对麻醉科全体人员进行该项目循证方法的培训。本项目有3 名护师主要负责项目数据采集及分析，有2 名复旦大学护理学院导师负责项目的立项指导、最佳证据的审查及项目全程指导。

2.1.2 构建审查指标 基于以上系统检索证据总结，本小组成员经讨论后构建了6 条质量审查指标。①医院应组建多学科团队（医生、麻醉师及护士），为手术患儿制定个体化术前教育计划；②术前教育计划内容应包括手术目的、手术方式、麻醉方式、围术期准备及术后治疗措施的目的；③医务人员可通过多种方式（包括面对面、书面或多媒体）对手术患儿及照护者进行术前宣教和咨询解答；④医生应在手术前告知患儿及照护者手术目的、手术方式、手术过程及术后治疗措施；⑤麻醉师在手术前告知患儿及照护者麻醉方式及注意事项；⑥护理人员应为手术患儿及照护者进行术前教育，包括疼痛控制、呼吸功能锻炼、鼓励病人术后早期进食、术后早期活动。

2.1.3 确定数据收集方法 采取以下方法进行收集。①查检表法：通过对家长对宣教内容知晓率、护士多样化宣教方式执行率、护士术前宣教内容知晓率、患儿术前宣教内容准备符合率、医生术前宣教内容准备符合率、麻醉师术前宣教内容准备符合率进行评估。②焦虑自评量表（SAS）：陪护家长焦虑情况应用SAS 进行评估。③手机微信“317 护”平台：该平台主要是责任护士在患儿手术的前1 d 进行术前宣教书面内容的推送并监督家长阅读，责任组长通过查看手机“317 护”推送情况及家长的阅读情况来考察护士术前宣教方式及家长对术前宣教书面内容的阅读情况。

2.1.4 基线审查对象 本次基线审查对象为2018 年11 月1 日—30 日的手术患儿，排除行急诊手术的患儿，共纳入362 例患儿。同时纳入科室医生、护士及麻醉科医生为基线审查研究对象，评价医生、护士、麻醉科医生术前宣教内容的符合率及宣教方式。

2.2 证据应用 实施时间为2018 年12 月9 日—2019年1 月11 日，小组成员根据循证实践准备度评估量表对证据指标进行评估并提炼出4 条障碍因素分析，并制定了以下变革措施。

2.2.1 障碍因素1：查检科室未成立医生、护士、麻醉师三方术前宣教团队，并且未针对患儿制定个体化的术前宣教方案 审查小组的变革措施：①项目主要负责人对各科室全体成员进行循证方法及该项目的学习，使循证理念深入人心，建立医生、护士、麻醉师术前宣教团队及微信群，有问题及时沟通。②依据患儿不同的年龄和疾病制定相应的手术、麻醉及围术期护理方案；麻醉师根据患儿年龄差异，在向患儿家长讲述麻醉方案的同时讲解术后镇痛的方案；临床医师根据患儿疾病的差异在讲解疾病基础知识、治疗方案、手术风险及预后的同时加入术后康复方案的选择；临床护士根据患儿疾病的差异宣教备皮部位、备皮方法、术前胃肠道准备、术前物品准备、术后进食、术后早期活动、术后疼痛及心理干预。③患儿在入院时，由责任护士告知患儿陪护家长定人陪护，不要频繁更换陪护家长，这些因素会加大医生、护士、麻醉师三方术前宣教的工作量及宣教效率。

2.2.2 障碍因素2：医生、护士及麻醉师三方宣教方式单一，仅仅是在术前1 d 对患儿及陪护人进行口头宣教 审查小组的变革措施：①护士方面，完善“317 护”宣教内容，入院患儿的陪护家长需要用微信扫描患儿手腕带即可进入手机微信“317 护”家长平台，护士从患儿入院第1 天开始对患儿的各项检查治疗及手术宣教均通过手机“317 护”平台进行推送并督促家长阅读；并且由责任组长于每日晨交班检查护士推送情况及家长阅读情况，床旁交班时责任组长再次督促家长阅读；制作视频宣教治疗，由科室护士制作术前宣教内容的视频，并在科室宣教室多媒体上进行播放，通知陪护家长及患儿准时观看。②医生方面，医生根据疾病种类制作讲解视频资料并在科室宣教室多媒体进行滚动播放。③麻醉师方面，麻醉科有麻醉相关知识宣传册手册可供家长阅读，并由麻醉师制作麻醉相关知识宣教的视频资料。家长的观看情况通过责任护士询问法进行考察。④科室护士站设立咨询台，对患儿家长手术相关疑问进行解答，必要时联系主管医生。

2.2.3 障碍因素3：医生、护士、麻醉师三方术前宣教内容不够完善且不统一，在术前宣教内容方面存在宣教内容不全、谈话时机不统一以及谈话时家长不在病房的情况 审查小组的变革措施：①医生、护士、麻醉师三方谈话时机必须在患儿手术前1 d 进行。②对护士的术前宣教内容进行培训及统一，循证小组通过查找文献资料统一护士术前宣教资料，并制作护士版术前宣教手册，以利于护士在宣教时进行自我查检，防止遗漏，统一口头宣教及视频播放时间，为术前1 d 14：00～15：00。③由住院总医师对科室医生进行规范化术前谈话培训，统一术前谈话基本要求和内容，针对重大疑难疾病的谈话由主刀医生进行，统一术前谈话时间为术前1 d。④由项目主要负责人对麻醉师的术前谈话及麻醉术前评估进行规范化培训，统一术前谈话内容，并且统一谈话时间为术前1 d 15：00～18：00。⑤形成术前宣教新流程。

2.2.4 障碍因素4：护理人员在对患儿进行术前宣教时缺乏对术后早期进食、术前早期活动及术后疼痛等知识的宣教 审查小组的变革措施：①护理人员因平时临床工作繁忙，术前宣教只宣教术前准备方面的内容而忽视术后内容。循证小组查阅相关文献，由科室护士长对术前宣教内容进行培训，并将培训内容打印成小册子方便翻阅，由责任组长通过现场观察法及反问家长法对护士宣教内容进行监督及查检。②更新并完善“317 护”术前宣教的内容，加强对“317 护”文字宣教内容的推送。③责任护士集中时间、选择相对安静的场所及集合陪护家长进行术前宣教，有利于节省宣教时间，也有利于提高宣教效率。④对护理人员进行培训后术前宣教内容考核。

3 效果评价

3.1 评价方法 于2019 年2 月1 日—2019 年3 月30日，将两个科室的32 名医生和38 名护士，以及符合纳入标准的骨科、创伤外科和烧伤、整形、神经外科393例手术患儿作为研究对象，比较最佳证据应用前后6条指标的达标情况及家长焦虑情况。两组患儿实施前后一般资料及家长学历比较见表2。采用自行设计的查检表比较最佳证据应用前后家长宣教内容知晓率、护士多样化宣教执行率、护士术前宣教内容的知晓率、患儿术前宣教内容准备符合率、家长对宣教内容的知晓率及家长焦虑情况。

表2 项目实施前后患儿一般资料及家长学历比较

3.2 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）描述，计数资料采用例数、百分比描述，采用χ2检验比较方案实施前后的效果。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 最佳证据应用前后6 条审查指标达标情况 证据应用前，指标1、指标3 及指标6 的达标率为0，指标4及指标5 的达标率分别为43%和80%，同时统计患儿术前宣教内容准备符合率为67%，家长对宣教内容的知晓率为47%；证据运行后第1 轮审查，指标1 达标率为100%，指标3 达标率为97%，指标4 达标率为83%，指标5 达标率为90%，指标6 达标率为47%，患儿术前宣教内容准备符合率为76%，家长对宣教内容知晓率为51%；经第2 轮审查，指标6 护士对术前宣教内容知晓率为87%。指标2 的内容分别包含在指标3、指标4～指标6 的查检内容里。

4.2 最佳证据应用前后患儿术前宣教内容准备符合情况比较（见表3）

表3 证据应用前后患儿术前宣教内容准备符合情况比较 单位：例（%）

4.3 最佳证据应用前后医生、护士、麻醉师术前宣教 达标率情况比较（见表4）

表4 证据应用前后医生、护士、麻醉师术前宣教达标率比较 单位：人次（%）

4.4 最佳证据应用前后患儿陪护家长焦虑情况及对 宣教内容知晓率比较（见表5）

表5 证据应用前后陪护家长焦虑及对宣教内容知晓情况比较 单位：人（%）

5 讨论

5.1 最佳证据的应用可有效提升患儿术前准备符合率及减轻患儿陪护家长焦虑情况 在术前通过适当的咨询和告知家长充足的有关手术方面的信息可以缓解家长焦虑和压力[9]。充分的术前宣教可降低家长的焦虑（P＜0.05），多种方式的术前宣教对提升家长对宣教内容知晓率方面前后比较差异无统计学意义（P＞0.05），但有利于提升患儿术前准备的符合率，差异有统计学意义（P＜0.05）。该证据的应用以临床存在的问题为出发点，重视患儿及家长心理焦虑情况，不但能有效促进手术顺利进行，还能降低患儿家长焦虑，为患儿快速康复提供有效的心理支持。

5.2 最佳证据应用可有效提升医生、护士、麻醉师术前宣教有效率，加强医生、护士、麻醉师三方沟通和合作，减轻临床工作者在术前宣教方面的工作量 最佳证据在生成和应用中，临床医生、护士及麻醉师多次交流、探讨，加强了三方在临床工作中的沟通；在医生、护士、麻醉师三方的术前宣教符合率方面前后对比差异有统计学意义（P＜0.05），证据应用提升了临床工作者的工作质量，形成了新的工作流程，减少了临床工作者的工作量。

5.3 基于循证的实践方案有利于护理质量的持续改进 术前宣教有效率低，宣教内容不全，宣教方式单一及无效宣教，家长对宣教的内容多次询问，加大了临床护士的工作量及患儿陪护家长的焦虑情绪。该循证项目在本科室施行以来，使护士的术前宣教更规范、统一，宣教方式也更多样化，并设立了人性化的咨询平台。根据形成的证据，科室内形成了新的宣教流程及护士版术前宣教小册子，经两轮审查，护士对术前宣教内容的达标率由0 升至96.95%,医生宣教达标率也由43.64%升至82.70%。

6 小结

术前宣教的最佳证据应用可提升患儿术前准备符合率及家长对宣教内容的知晓率，降低陪护家长的焦虑程度，可提升临床工作者对术前宣教的工作效率。同时，也加强了医生、护士、麻醉师三方在工作上的沟通，也有利于患儿陪护家长和医护的沟通。但是本次循证数据无法证明证据应用前后家长对术前宣教内容的知晓率方面无差异，这可能与更换陪护人有关。