经皮侧路椎间孔镜治疗上突出型腰椎间盘突出症

邵水霖 王加旭 张乐乐 高 博 李海侠 黄世博 吴继功

(战略支援部队特色医学中心脊柱外科 全军脊柱外科中心，北京 100101)

腰椎间盘突出症是常见病、多发病，少数病人需要手术治疗，手术治疗方式因临床表现不同而呈现多样化。随着脊柱微创技术的发展，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治疗腰椎间盘突出症已广泛应用且疗效显著[1～3]，优良率87%～95%[4,5]。上突出移位类型的腰椎间盘突出，由于移位方向的特殊性，明显增加椎间孔镜治疗的技术难度，文献报道该类型椎间盘突出的椎间孔镜治疗较少。我院2014年2月～2019年10月采用PELD成功治疗腰椎间盘突出症426例，其中上突出型腰椎间盘突出症12例，占同期PELD治疗腰椎间盘突出症2.8%(12/426)，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例。年龄24～55岁，平均37.5岁。主要临床表现为下腰痛和单侧下肢放射性疼痛及麻木，且以下肢疼痛较腰部严重为特征，腰痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评分2～5分，平均3分；下肢疼痛VAS评分4～8分，平均6分。病程3～22个月，平均6.5月。根据症状、体征及影像检查(包括X线片、CT、MRI)明确诊断，12例均为单节段病变：L2～31例，L3～43例，L4～56例，L5～S12例；后外侧型8例，旁中央型4例。经正规的保守治疗3个月以上无明显效果，有明确手术治疗指征(图1A～C)。

病例选择标准：①临床症状、体征及影像学检查(X线、CT及MRI)相互应证匹配，诊断明确；②以下肢症状(疼痛或和麻木)为主或重于腰部；③症状持续存在或间断反复发作，保守治疗3个月以上未见明显效果。排除标准：①伴有腰椎管骨性狭窄；②严重椎间盘钙化及后缘离断；③腰椎滑脱及失稳；④合并感染性、肿瘤性疾病；⑤合并严重心肺疾病不能耐受手术；⑥有精神类疾病或心理疾病。

1.2 方法

1.2.1 确定穿刺点 患者俯卧于手术床脊柱体位架上并适当调节腰桥(减小体位性腰椎前凸)，透视下确定5条体表标记线：a线，棘突中点连线；b线，病变间隙下终板线；c线，病变间隙上关节突根部外缘与下终板中点连线；d线，在下终板线上病变侧旁10～13 cm(L2～L4)做一纵垂线；e线，髂嵴最高点与上关节突尖部连线。b线与d线的交叉点下移0.3～0.5 cm为椎间盘造影穿刺点A；c线与d线交点为L2～L4间隙通道安置穿刺点B；d线与e线交点为L5～S1通道安置穿刺点C(实际操作中，由于髂骨的阻挡，穿刺点常需做适当调整)。

1.2.2 麻醉及间盘造影、染色 于A穿刺点进行局部皮肤及皮下注射1%利多卡因2～3 ml浸润麻醉。18号长穿刺针掌握好外展角平行穿刺到达Kambin三角并透视确认后，继续前行到达间盘中心，再次透视确认无误后注射混合染色剂的造影剂(如碘克沙醇+美蓝)约2 ml，透视观察造影剂的流向与分布，直接显示间盘脱出的大致位置及形态(图2)。

1.2.3 麻醉及工作通道建立 于穿刺点进行局部皮肤及皮下浸润麻醉(1%利多卡因+0.5%布匹卡因混合注射液2～3 ml)，用18号穿刺针参照标记线方向、掌握合适的外展角度进行穿刺(穿刺前行过程中同时动态注入3～5 ml上述麻醉药)，手感到达上关节突根部腹侧骨组织外缘时透视确认，无误后局部再注射2～3 ml上述麻醉剂行椎间孔出口周围浸润麻醉。穿刺针继续缓慢前行并实时关注下肢神经症状是否出现，及时透视确认穿刺针的方向及位置，以期正位到达下终板近中点、侧位到达上位椎体后缘。插入导丝，拔除穿刺针，切开皮肤7～8 mm，依次逐级置入导引杆、导管及环钻逐级扩孔到3级位置(注意环钻不超过椎间关节内缘线)，安置工作通道并透视确认无误(图3)，调整体位成头高脚低位约15°，于通道内注入1%利多卡因3～5 ml进行病变周围浸润麻醉。

图1 A～C.L4～5间盘髓核高度游离至1区(术前)；D.突出髓核消失 图2 A、B.L2～3间盘上突出；C、D.间盘造影显示髓核移位方向及位置 图3 工作通道斜向头端，正位见导针到达椎体中央，侧位到达1、2区交界部

1.2.4 切除突出髓核 连接椎间孔镜光源系统、摄像系统及灌洗系统装置。镜下器械于工作通道内探查并辨认出各组织、结构及毗邻关系，辨认椎管、脊髓硬膜囊、神经根以及突出间盘(病变组织)，显示蓝色为间盘组织(浅蓝色组织多为间盘纤维环，深蓝色组织多为间盘髓核)，摘除突(脱)出于间盘外、椎管内的髓核组织和间盘内松弛的髓核组织并清理干净，清除部分关节囊及黄韧带，扩大神经根管通路，完全解除脊髓神经压迫，射频止血、清理镜下絮状物组织并皱缩纤维环，再次探查神经无压迫、脊髓波动恢复良好，病变清除完成(图1D)。冲洗术部，检查无活动性出血，取出镜头，通道内病变部位注射0.5%利多卡因2～3 ml改善病人术后感觉体验，对于神经根水肿严重患者可增加注入复方倍他米松1 ml，去除工作通道，缝合切口。如镜下遇到神经根阻挡，需要使用“旋转通道，避开神经根”或者调整通道位置及方向等技术手段，以避开阻挡到达病变位置并安全顺利处理病变。

1.2.5 术后处理 ①术后常规监测生命指征并平卧压迫术区4～6 h即可下地活动，逐渐加强并戴腰围保护。嘱患者术后1个月减少活动，术后3个月避免腰部剧烈活动你、禁止干重活。②常规静脉输入甘露醇、甲钴胺，必要时间断服用非甾体类药(洛索洛芬钠等)进一步缓解症状。常规不需要使用抗生素。③术后1～3 d可安排出院，继续口服甲钴胺、迈之灵2周，促进术部损伤组织和神经炎性水肿消退。

1.3 疗效评价

术前、术后3个月、末次随访对患者腰腿痛进行VAS评分，评估患者术后腰腿疼痛的缓解情况，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)、改良MacNab标准[6]评价腰椎功能改善情况，优：疼痛症状消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，原有症状大部分消失，能做轻体力工作；可：症状有改善，但仍有疼痛不能坚持正常工作；差：仍有神经根受压症状及体征，需进一步治疗。

1.4 统计学处理

2 结果

12例均顺利完成手术，手术时间50～100 min，平均75 min；术中出血2～10 ml，平均5 ml。术中无脊髓硬膜囊及神经根损伤，无大血管及毗邻脏器损伤。术后无发热、感染、脑脊液漏、瘫痪或大小便功能障碍等。住院1～5 d，平均2.5 d。12例随访6～34个月，平均18.5月，术后(出院前)、术后1个月、术后3个月及末次随访腰腿痛VAS评分、腰椎ODI均较术前有明显下降(P<0.05)，术后3个月腰痛与末次随访差异无显著性(P=0.058)，见表1。患者末次随访MacNab标准评定：优6例，良5例，可1例，优良率91.7%(11/12)。

3 讨论

随着脊柱外科微创技术的迅速发展，传统开放手术因创伤大、出血多、恢复慢、并发症多等不足[7～9]逐渐被PELD所替代。椎间孔镜下手术基本不破坏腰椎三柱的重要组织结构，包括骨性结构、椎间关节与关节囊结构以及其他韧带组织结构，更好地保护和维持腰椎稳定性[10,11]。PELD创伤小，恢复快，并发症少，疗效肯定，应用广泛[12～15]，包括对复发性腰椎间盘突出症患者的翻修手术治疗，孔镜技术也具有独特的优势[16]。由于腰椎间盘突出病理类型的多样化，椎间孔镜技术的方法亦各有差异，尤其是发病较低的向病变间隙上位椎体后部脱出的腰椎间盘突出，椎间孔镜治疗在穿刺方式、安置通道以及镜下病灶清除等方面均有独特的技术特点。根据Lee等[17]腰椎间盘突出影像学移位分类法，上突出型间盘为1、2区域，上位椎弓根下缘向下3 mm区域为1区(远隔移位区)，再向下至间盘下终板区域为2区(近移位区)，椎间孔镜治疗1、2区移位满意率为88.9%，因而建议选用开放手术处理。杨欢等[18]报道21例经 Kambin 三角顶点入路椎间孔镜手术治疗髓核高度上游离椎间盘突出症，平均随访8.9月，优良率达100%，但未涉及L5～S1平面病变。本组均为上突出1、2区移位，顺利完成预定手术计划，优良率91.7%，未发生并发症及复发，与文献报道结果基本相符。

表1 术前后VAS评分和ODI比较

3.1 穿刺特点

经皮椎间孔镜技术(Transforminal Endoscopic Spine System, TESSYS)和经皮杨氏技术(Yeung Endoscopic Spine Surgery，YESS)是椎间孔镜治疗的基础技术，前者穿刺点位于上关节突尖部与上终版重点后缘的连线上旁开，通常比间盘间隙平面高出2～3 cm，斜向尾端进入；后者以Kambin三角为目标，旁开中线直接进入间盘间隙平面或略斜向尾端。这2种方式主要针对间盘突(脱)出无明显移位或向下移位病例。对移位于1、2区患者，穿刺点一般在病变间隙下终板中点与上关节突根部外缘的连线上旁开，与常规穿刺方向相反，即斜向头端。对于L5～S1上突出移位病例，由于髂骨阻挡、尾倾受阻挡，孔镜治疗的难度明显增大，杨欢等[18]认为难以实施。但本组2例在兼顾突出目标和髂骨高点，调整穿刺方向及旁开距离选择入点，将穿刺目标对准于上关节突体部，最终顺利完成手术。我们认为只要能在工作通道内见到间盘间隙和突出髓核根部，即有可能将突出髓核取出。

3.2 置管安全性

由于突(脱)出髓核一般位于出口根与行走根之间或脊髓神经腹侧，斜向上方穿刺置管路径中通常无神经根阻挡，明显较斜向下方穿刺置管更简单、安全。在L5～S1平面穿刺置管时应考虑上位出行根的受挤压问题。

3.3 术中间盘造影剂染色的重要性

术中进行间盘造影剂及染色，有助于直观发现脱出髓核的移位方向及具体位置，指引穿刺点及路径方向的确定；有助于镜下病变组织的发现与辨认，更好指引快速、干净地清除病灶，避免遗漏和损伤正常组织。除非有丰富的手术经验才可考虑忽略此步骤。

3.4 椎间盘内外探查的重要性

对于上突出移位的病例，穿刺置管的目标点通常在上位椎体后部的椎管内，置入的工作通道与病变间隙平面形成一个较大的角度，盘内、外的病变组织难以同步出现在镜下视野中，容易导致其中之一被忽略，术后症状缓解不全或复发增加。因此，在操作中应按1、2、0区(间盘间隙区)顺序依次探查。

3.5 上关节突的处理

术中正确处理好上关节突对穿刺、置管顺利到达目标位置尤为重要，特别是L5～S1平面上突移位型，只有通过上关节突的适当去除才能更好的到达目标位置，确保手术顺利完成。

综上，我们认为侧路椎间孔镜技术能顺利完成多平面发生的上突移位型腰椎间盘突出症的微创手术治疗，手术损伤小、恢复快、并发症少，疗效肯定，优良率超过90%，与其他腰间盘突出类型的孔镜技术治疗相比，主要差别在于穿刺、置管方面，良好的穿刺、置管是手术成功的关键。由于本组病例偏少，结论尚需要进一步观察。