青光眼引流阀后房植入治疗特殊类型青光眼临床疗效观察

张 然，余 敏，何凤霞

(四川省绵阳市中心医院眼科，四川 绵阳 621000)

经典的青光眼引流阀植入术是将阀体固定在赤道部、引流管经角膜缘植入前房，建立房水外引流通道以降低眼压；其手术要求前房具有一定深度以提供操作空间、避免管壁接触角膜内皮导致内皮细胞丢失[1]。而在临床工作中，经常遇到某些特殊类型难治性青光眼：周边前房极浅甚至消失、前房结构紊乱、角膜内皮细胞功能不佳，已不具备将引流管植入前房的条件[2]。我院对一些特殊类型难治性青光眼采用引流阀后房植入的方法进行治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2018年9月我院就诊的特殊类型青光眼患者18例(18眼)，纳入标准：①无先天性眼部异常；②已采用≥3种降眼压药物眼压仍不能控制在正常范围患者；③依从性好，能完全配合手术及按时长期随访患者。排除标准：①存在眼部先天性异常；②合并急、慢性眼部感染；③已存在明显前房积血或视网膜脱离伴；④有严重的全身疾病无法耐受手术。男10例10眼，女8例8眼，年龄35～69岁[(42.50±10.30)岁]，眼压29～52 mmHg[(36.42±9.80)mmHg)；均接受青光眼引流阀植入术，引流管经角膜缘植入后房。青光眼类型：①6例为葡萄膜炎并发白内障，已接受白内障摘除术，同期植入人工晶体，术后随访7～12月时，葡萄膜炎复发且继发青光眼，周边前房浅，虹膜部分前粘连。②5例为糖尿病视网膜病变、人工晶体眼，继发新生血管性青光眼(III期)，房角大量纤维新生血管膜牵拉，致房角广泛粘连关闭，前房浅。③7例为眼外伤后继发青光眼，其中4例为眼球顿挫伤晶体全脱位于玻璃体腔，已行玻璃体切除及晶体切除，角膜内皮数<700个/mm2；另3例为眼球破裂伤合并大范围虹膜根部离断、晶状体脱出、玻璃体积血，已行眼球修补、虹膜离断修补及玻璃体切除手术，前房结构紊乱。

1.2 方法2%利多卡因球后麻醉后，于颞上象限以穹窿部为基底制作结膜瓣，分离结膜下筋膜组织，充分暴露巩膜并止血；制作角膜缘为基底的巩膜瓣(长宽分别为5、4 mm，1/2巩膜厚度)；将0.2 mg/ml丝裂霉素棉片放置于巩膜瓣及筋膜组织下3 min，平衡盐液冲洗干净；经引流管口注入平衡盐水冲洗检查引流阀通畅后，将青光眼阀体部固定于距角膜缘后10 mm 处巩膜浅层表面；于巩膜瓣下、角膜缘后界后0.5 mm处巩膜壁垂直穿刺进入后房；将引流管由此穿刺口送入后房，引流管预留长度以经瞳孔区刚好可观察到引流管口为合适；间断缝合巩膜瓣、关闭结膜切口；结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料覆盖术眼，结束手术。术后处理：术后第一天开始，典必殊眼液每天4次滴眼、典必殊眼膏每晚1次涂眼，连续用药4周。若术后眼压控制不佳，则酌情使用局部眼液降眼压或联合醋甲唑胺口服；根据眼压情况调整药物或逐步停药；对于原发疾病如葡萄膜炎，继续局部或全身运用激素、普拉洛芬眼液抗炎及阿托品眼膏散瞳治疗；糖尿病视网膜病变患者继续内科控制血糖、安排眼底荧光造影并行视网膜激光光凝改善眼底情况。

1.3 观察指标患者于术后1天、1周及1、3、6月复查，监测术后眼压控制情况、观察记录并发症情况并给予相应处理。疗效判断标准[3]：完全成功：末次随访时，眼压<21 mmHg，未使用抗青光眼药物；条件成功：末次复查时，使用一种降眼压药物，眼压控制在21 mmHg以下；失败：末次随访时，使用≥3种降眼压药物，眼压仍>21 mmHg，需再次手术干预。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用重复测量数据的方差分析及SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压情况术后各时间点眼压与术前比较明显降低(F=60.28，P<0.01)，见表1。术后1周与3月时眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 18例患者术前与术后眼压情况及眼压降低人数

2.2 术后并发症情况术后第1～3天，出现前房积血2例，嘱半卧位休息，予双眼遮盖限制眼球运动，并给予口服安络血，5天后积血完全吸收。术后1周内发现低眼压不合并脉络膜脱离以及脉络膜脱离各1例；低眼压患者给予局部眼球局部外垫压，1周后眼压恢复正常；脉络膜脱离患者予20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg每天一次静脉滴注，阿托品眼膏充分散瞳，1周后复查B超提示脉脱完全吸收。3月内发生玻璃体积血1例，为血糖控制不佳的糖尿病视网膜病变患者，请内分泌科医师会诊调整降糖药物、并给予抗VEGF药物玻璃体腔注射后，积血吸收，随后行眼底荧光造影给予相应视网膜激光光凝。术后6月，发现3例引流盘周围组织瘢痕化包裹，眼压增高，予以5-氟尿嘧啶(5-FU)结膜下注射3次，眼压仍>30 mmHg，故采取经巩膜睫状体光凝术，术后1周眼压控制正常。1例因虹膜组织嵌顿于管口，予以手术分离后，眼压正常。在术后6个月随访期间内，所有患者均无角膜内皮失代偿、人工晶体移位、引流管移位或暴露及发生。

2.3 手术成功情况末次随访时，15例患者眼压控制≤21 mmHg，其中手术完全成功13眼(72.22%)，条件成功2眼(11.11%)，总手术成功率83.33%。条件成功2眼均为葡萄膜炎继发青光眼患者，随访6月时，使用1种降眼压药后眼压≤19 mmHg。失败3眼，2例为眼外伤继发青光眼，1例为糖尿病视网膜病变继发新生血管性青光眼，均为引流盘周围瘢痕组织包裹所致眼压增高，最终再次行睫状体光凝后，眼压分别降至18、16 mmHg。

3 讨论

经典的青光眼引流阀植入术是将引流盘固定于赤道后巩膜表面、引流管植入前房内，由前房内引流管将房水引流至盘周形成功能性滤过泡，然后通过巩膜表面血管吸收而达到外引流目的而降低眼压[4，5]。现国内外许多研究表明，针对难治性青光眼，采用经典的青光眼引流阀植入术，眼压均得到有效控制，总体效果较好，因此该手术方式被认为是治疗难治性青光眼的首选术式[6，7]。但该手术的顺利完成，要求前房深度足够、以便引流管的顺利植入：若前房太浅，引流管可能因周边虹膜阻挡无法顺利进入前房；即使进入前房，引流管眼内段可能接触角膜内皮导致内皮细胞丢失[8]。

本研究共纳入3类特殊类型青光眼：分别为葡萄膜炎继发青光眼、糖尿病视网膜病变继发新生血管性青光眼、眼外伤继发性青光眼，周边或中央前房浅、或内皮功能差，均为难治性青光眼[9，10]。此时采用常规引流管前房植入的方式不仅手术难度大、管体进入前房非常困难；而且在引流管进入前房过程中可能牵拉甚至刺穿周边虹膜、纤维血管膜引起虹膜离断、大出血[11]；同时因前房过浅致使引流管长期与角膜内皮接触、摩擦，造成内皮细胞丢失，最终导致内皮失代偿[12，13]。本研究发现，葡萄膜炎继发青光眼、新生血管性青光眼患者为人工晶体眼，有相对较大的后房空间；外伤性青光眼患者晶状体已缺失或手术摘除，已接受玻璃体切除手术、玻璃体腔均为液体，不存在玻璃体堵塞引流管口风险；引流管位于后房，距离角膜更远，且二者之间有虹膜作为屏障，引流管不会触及角膜内皮；因此，我们考虑采取经角膜缘植入引流管到后房的手术方式来治疗18例特殊类型青光眼患者，手术操作顺利，引流管均顺利进入后房，而管口是否通畅、位置方向是否合适都可经瞳孔区直接观察到。研究结果表明手术总成功率83.33%，与Gessesse[14]报道采用经典前房植入方式手术成功率基本一致；术后各观察时间点眼压较术前明显降低；在观察周期内，该手术方式发生的并发症类型与经典前房植入引流管手术基本相同，处理方式也一致：前房积血、脉络膜脱离、低眼压等予以药物及物理治疗后，完全恢复；而玻璃体积血则因血糖控制不佳，原发糖尿病眼底病变加重所致，由内科严格控制血糖后给予抗VEGF药物玻璃体腔注射、充分的视网膜激光光凝，积血也完全吸收；引流盘包裹患者予以结膜下注射5-FU后，局部组织瘢痕化仍未得到有效控制，最终采取睫状体光凝方式使眼压得到控制；而出现虹膜嵌顿患者，给予YAG激光治疗后，引流管再通，眼压恢复正常。因引流管位于虹膜后，远离角膜，18例患者均未发现引流管与内皮接触，随访6个月时未见角膜内皮失代偿的病例。由此可见，引流管后房植入相关并发症处理难度并未因手术方式的改变而增加，但本研究的手术方式并发症发生率与经典手术方式是否存在差异，以及是否还有因观察时间太短而未表现出来其他并发症出现，还需要进行大样本量的研究及延长观察时间来进一步证实。

难治性青光眼仍然是眼科临床医生处理较棘手的一类疾病；为制定科学合理的治疗方案，必须充分了解疾病的病因、青光眼类型，根据目前眼部条件、全身情况等因综合分析[9]。本研究针对18例患者的眼部情况采用青光眼引流阀后房植入方式进行治疗，取得了良好的效果，为治疗难治性青光眼中复杂病例提供了新的选择，但远期疗效究竟如何，是否可广泛运用于临床，还需要进一步研究。