眼底荧光血管造影及光学相干断层扫描在糖尿病视网膜病变检查中的应用

庄秋霞，张 洪

(1.四川省会理县人民医院眼科，四川 会理 615000；2.四川省凉山彝族自治州第一人民医院眼科，四川 西昌 615000)

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病患者常见眼部并发症，其基本病理改变为糖代谢紊乱造成视网膜周围血管结果和功能异常，同时伴随纤维组织增生，可造成玻璃体出血或视网膜牵拉脱离，从而损害患者视力甚至造成失明[1]。研究[2]表明DR病情进展与糖尿病病程、血糖波动及血脂高低等因素有关，患者早期由于缺乏典型症状，容易导致漏诊误诊和治疗延误，当病情进展为增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)后，视网膜功能损害已难以逆转，故早期干预对患者预后极为重要。眼底检查是现阶段DR确诊主要手段，其中眼底荧光血管造影(FFA)和光学相干断层扫描(OCT)均为临床常用检查方法，有利于直接观察微血管结构或准确测量视网膜神经纤维层(RNFL)厚度，为临床诊断和治疗提供详细参考信息。本文研究FFA及OCT在DR检查中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年8月至2019年8月两家医院糖尿病患者76例(152眼)。纳入标准：①符合糖尿病相关诊断标准[3]；②屈光介质清晰正常；③眼底镜检查怀疑视网膜病变；④患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①伴心脑血管疾病；②已接受眼底疾病相关检查和治疗；③合并眼底手术或外伤史；④伴精神疾病或认知功能障碍；⑤无法耐受或配合完成相关检查。男31例、女35例，年龄46～83岁[(61.98±13.74)岁]，糖尿病病程2～17年[(7.16±2.04)年]。我院同期健康体检者30例(60眼)为对照组，男17例，女13例，年龄41～85岁[(63.15±14.29)岁]。

1.2 研究方法

1.2.1FFA检查 患者入院后完善相关检查并排除FFA禁忌证，采用0.25%复方托吡卡胺滴眼液(沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20055546，5 ml：25 mg)充分散瞳，至瞳孔直径均≥6 mm后经肘静脉缓慢注射荧光素钠(广西梧州制药股份有限公司，国药准字H45021477，3 ml：0.6 g)3～5 ml并观察眼底荧光素变化，10 s后开始对双眼进行连续交替拍摄40张全眼底图像并导入相应软件进行处理和分析，由两名经验丰富的医师采用盲法对图像进行分析和诊断。

1.2.2OCT检查 所有患者均给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，至直径≥5 mm后采用深圳斯尔顿科技有限公司生产的OSE-2000扫描仪进行检查，患者取端坐位并按相关操作标准固定头和下颌位置，采用内注视的方法控制OCT扫描图像为以视盘中点为中心的同心圆环，分四个象限扫查视盘以及半径3.4 mm以内的范围，采用地形图分析功能对数据进行处理并显示视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度，以任意象限厚度低于正常范围为阳性，所有患者均由同2名经验丰富的主管技师完成检查和分析。根据中华医学会眼科学会眼底病学组制定的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》相关标准进行临床诊断和分期[4]，以此为“金标准”判断FFA和OCT对DR诊断价值，比较PDR和非增生性DR(NPDR)患者RNFL以及两种检查方法对黄斑水肿评价结果。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；采用一致性Kappa值检验分析FFA和OCT在DR早期诊断和黄斑水肿评估中的临床价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FFA检查结果分析152眼经临床确诊为DR者115眼，FFA检查显示DR阳性109眼(71.71%)，用于DR诊断的灵敏度为83.64%，特异度为88.10%，准确度为84.87%，一致性Kappa值为0.655。其中NPDR为80眼(73.39%)，病灶多位于鼻侧象限距视盘中周位置，可见微血管瘤、出血点和无灌注区等眼底微循环异常改变；PDR为29眼(26.61%)，FFA图像特征主要为造影晚期形状不规则的团片状强荧；其它特征还包括荧光渗漏、毛细血管扩张及黄斑或视乳头水肿等。见表1。

表1 FFA对DR诊断价值分析

2.2 FFA和OCT检查结果分析OCT检查显示152眼中DR阳性者123眼(80.92%)，主要表现为RNFL厚度较正常值明显降低，最常见发病部位为鼻侧1/4象限47眼(38.21%)，其余依次为上1/4象限38眼(30.89%)，下1/4象限25眼(20.33%)以及颞侧1/4象限13眼(10.57%)；此外有71眼(46.71%)表现为2个及以上象限RNFL降低。FFA和OCT联合诊断DR的灵敏度为97.39%，特异度为78.38%，准确度为92.76%，一致性Kappa值为0.794。见表2。

表2 FFA和OCT对DR诊断价值分析

2.3 三组患者RNFL测量结果比较PDR组上侧、下侧及鼻侧RNFL低于NPDR组和对照组，颞侧和中心区RNFL低于对照组(P<0.05)，NPDR组上侧、下侧及鼻侧RNFL低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者RNFL测量结果比较 (μm)

2.4 FFA和OCT对黄斑水肿的检查结果分析FFA和OCT两种检查方法一致性Kappa值分别为0.685、0.690和0.829。见表4。

表4 FFA和OCT对黄斑水肿的检查结果分析

3 讨论

随着人们生活水平改善和糖尿病患者数量持续增加，DR等并发症发病率呈快速上升趋势，现已成为世界范围内危害人类视力健康的主要病变，统计结果显示目前我国DR患病率在糖尿病患者中为37%，且在病程>10年的患者中发病率达54%[5]。由于发病机制尚未完全清楚且缺乏根治性治疗方案，DR早期诊断和治疗对减轻视功能损害和改善患者预后具有重要意义，通过血糖控制和激光治疗等合理干预可有效延缓病情进展并保留患者视力[6]。

FFA是现阶段DR诊断常用手段，通过拍摄荧光素钠进入眼底血管后的分布形态来评估血管结构和功能变化，可为探讨DR发病机制和治疗效果提供参考依据[7]。姜晓丹等[8]研究表明FFA检查DR不仅具有对视网膜进行立体显像等眼底照相的优势，同时还能动态观察视网膜组织微循环状况，且通过荧光素造影后可使病灶获得强化显示，有利于鉴别血管瘤和出血点并判断病情严重程度。本研究152眼经临床确诊为DR者115眼，其中FFA检查显示DR阳性109眼(71.71%)，其中NPDR为80眼(73.39%)，PDR为29眼(26.61%)，病灶多位于鼻侧象限距视盘中周位置，FFA图像主要表现为微血管瘤、出血点及静脉串珠等，同时可见局灶性毛细血管无灌注区等微循环改变；部分患眼可出现造影晚期形状不规则的团片状强荧光以及荧光渗漏、毛细血管扩张等改变，可见FFA可较为直观的反映视网膜各级血管病理生理情况以及眼底循环，对临床诊断和治疗具有重要作用。本研究分析FFA对DR诊断价值显示灵敏度为83.64%，特异度为88.10%，准确度为84.87%，一致性Kappa值为0.655，与周美兰等[9]报道结果相近，此外有文献[10]报道显示FFA对不同程度DR鉴别也具有重要价值，但作为有创性检查在临床应用常受到一定限制，尤其对肾病或免疫性疾病患者需要慎重应用。

视网膜损害是DR主要病理改变，也是导致患者视功能损害的重要原因，主要因糖代谢障碍、氧化应激及炎症水肿等因素造成神经节细胞坏死，胞体和轴突崩解，且再生过程受到抑制造成，研究[11]表明OCT检查可通过眼底微小结构实时断层图像反映视网膜结构和功能变化，DR患者RNFL较正常水平明显降低，可为临床诊断，病情监测及预后判断提供参考依据。本研究以RNFL低于正常为阳性采用OCT进行检查，结果显示152眼中RNFL降低者123眼(80.92%)，最常见的发病部位为鼻侧1/4象限，其余依次为上1/4象限，下1/4象限以及颞侧1/4象限，且其中有71眼表现为2个及以上象限RNFL降低，占比46.71%，本研究显示OCT与FFA联合诊断DR的灵敏度为97.39%，特异度为78.38%，准确度为92.76%，一致性Kappa值为0.794，虽然RNFL厚度降低在多种眼底病变中均较为常见，单独用于DR诊断特异性较差，但用于辅助检查可有效提升FFA诊断准确率。另外本研究比较不同分期DR患者RNFL显示PDR组上侧、下侧及中心区RNFL明显低于NPDR组和对照组，鼻侧和颞侧RNFL明显低于对照组，表明OCT可为进一步评估DR病情严重程度提供参考依据。既往研究[12]认为RNFL降低与糖代谢异常关系密切，部分糖尿病患者即使未发生特征性微血管病变，神经节仍有可能受到损害而发生坏死。封东来等[13]研究认为OCT在检测DR病变发生和病情严重程度上较为敏感和准确，且操作容易，安全无创，可为临床诊断和治疗提供指导。李昕格等[14]采用OCT对临床前期DR患者眼底进行观察显示RNFL厚度已开始变薄，推测该阶段为DR向临床期演变的“窗口期”，可作为临床干预的有利时机。本研究结果显示非DR组上侧、下侧及中心区RNFL明显低于对照组，提示糖尿病患者视网膜损害出现时间相对较早，而OCT检查有利于DR早期发现和和及时干预，但关于临床应用的相关细节还有待进一步研究和探讨。

黄斑水肿是因血-视网膜屏障破坏所致，可对患者视力造成严重损害且临床表现较为隐匿，既往研究认为FFA通过观察荧光素渗出位置和程度可进行有效诊断，但无法对视网膜增厚程度进行定量分析，且常存在渗漏位置与水肿部位不一致的情况，导致其临床应用存在较多局限性[15]。COT可对眼内微小结果进行断层显像和测量，重复性良好且安全无创，是诊断黄斑水肿和评估治疗效果的理想方法，王佩君等[16]报道显示FFA和OCT联合应用有利于糖尿病性黄斑水肿诊断。本研究中FFA和OCT检查对局灶性黄斑水肿、弥漫性黄斑水肿和黄斑缺血的一致性Kappa值分别为0.685、0.636和0.830，表明两种方法均具有较高准确性，FFA对局灶性黄斑水肿检出率高于OCT，说明其对血管渗漏敏感性相对更高，另外FFA动态观察视网膜血液循环状况对明确黄斑水肿原因和累及范围具有良好参考价值，而OCT安全无创和定量分析的优势使其具有广阔应用前景，两种方法联合应用有利于全面了解DR相关信息，从而为临床治疗提供参考依据。

综上所述，FFA和OCT均是DR检查有效方法，其中FFA可直接观察眼底血管结构和功能改变，而OCT可准确反映RNFL变化情况，两者联合应用有利于提升诊断准确率，明确病变严重程度和分析黄斑水肿情况。