CT脑灌注成像联合头颈CT血管造影用于急性脑梗死诊断的临床价值

蒋 维，彭 剑，顾 杰

（扬州市江都人民医院影像科 江苏 扬州 225200）

急性脑梗死是常见的缺血性脑血管病，在我国有着较高的发病率。该病发病突然，如未准确、及时作出诊断、治疗，可能导致患者神经功能发生缺损，影响疾病预后[1]。对于该疾病的宣教，临床提倡早诊断、早治疗，以使患者在治疗中能最大可能的获益。影像学检查是诊断急性脑梗死的重要辅助手段。在影像技术突飞猛进的当代社会，CT脑灌注成像(CT perfusion,CTP)和CT血管造影(CTAngiography,CTA)成为诊断缺血性脑血管病比较常用的影像学检查方法，可以为疾病的治疗提供可靠依据[2]。研究表明，将CTA和CTP联合应用于老年急性脑梗死合并脑血管狭窄患者的诊断，能充分实现两种检查方法的优劣互补，临床应用效果十分理想[3]。为进一步评价其临床应用价值，本研究选择了34例临床疑似急性脑梗死病例应用CTP联合CTA检查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择扬州市江都人民医院2019年1—12月收治的34例临床疑似急性脑梗死患者。纳入标准：①存在脑损害体征，持续1h以上；②发病至就诊在24h内；③CT平扫未提示有脑出血征象。排除标准：①因各种原因不能进行CT检查；②对研究中所用对比剂过敏；③患者基本状况极差，不适宜参与研究。34例患者中男性22例，女性12例，年龄在39～75岁之间，平均(61.25±5.17)岁。所有患者在CTP联合CTA检查后2周内给予随访，全部确诊为急性脑梗死。

1.2 检查方法

34例患者在完成CT平扫后依次进行CTP和CTA检查。

CT平扫检查：采用GE LightSpeed VCT 64排128层螺旋CT，嘱患者取仰卧位平躺于检查床行颅脑横断面平扫。

CTP检查：平扫完成后开始CTP扫描。取肘静脉，采用双筒高压注射器依次注射碘普罗胺50mL、生理盐水20mL，速率均为5mL/s。注射完成后，延迟2s启动CTP扫描。扫描参数设置为：管电压120kV，管电流80mAs，层厚5mm，矩阵：512×512，扫描时间1s，扫描间隔时间为1s，扫描次数为25，扫描范围40mm。根据CT平扫结果设定基底节或梗死最大层面为扫描中心层面。

CTA检查：在CTP检查完成后，间隔5min进行。以5mL/s的速率依次注射碘普罗胺50mL、生理盐水30mL，等上述操作全部完成后再延迟20s进行头颈部CTA扫描。扫描范围：主动脉弓至颅顶；扫描参数：管电压120kV，管电流80mAs，层厚1mm，矩阵512×512，螺距1.2mm。检查获取的所有原始图像经系统传输到工作站进行后处理。

1.3 图像处理

CTP检查获取的原始图像应用GE Radworks 4.6工作站灌注分析软件处理。输入动脉选择大脑前动脉，上矢状窦作为输出静脉，自动生成灌注伪彩图。手工选择感兴趣区，以中线为镜面，测量病变区和对应健侧区脑血流量图(CBF)，脑血容量图(CBV)，平均通过时间(MTT)，达峰时间(TTP)。CTA图像应用GE Radworks 4.6工作站血管分析软件处理，通过最大密度投影和容积成像，观测头颈部动脉狭窄、闭塞情况。颈部血管狭窄程度参照北美症状性颈动脉内膜切除术分级标准[4]：管腔狭窄≤29%为轻度狭窄，30%～69%为中度狭窄，≥70%为重度狭窄，狭窄部位及远端不显影为闭塞。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS23.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT平扫结果

34例患者中有15例未见明显异常，其余19例共检出缺血病灶24个。

2.2 CTP检查结果

34例患者均存在符合临床症状的灌注异常区。与对应健侧区比较，半暗带区CBF降低，MTT和TTP升高，以上指标差异具有统计学意义(P＜0.05)，CBV稍降低，比较无明显统计学差异(P＞0.05)；与梗死核心区比较，半暗带区CBF、CBV、MTT较高，TTP较低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 CTA检查结果

34例患者中33例有血管病变，合计37处。从各动脉狭窄程度方面统计，轻度8处(21.62%)，中度13处(35.14%)，重度9处(24.32%)，闭塞7处(18.92%)。见表2。

表1 半暗带区、梗死核心区与对应健侧区相关灌注参数比较（）

表1 半暗带区、梗死核心区与对应健侧区相关灌注参数比较（）

注：与梗死核心区对比，①P＜0.05；与对应健侧区对比，②P＜0.05。

分区 CBF(mL·100g-1·min-1) CBV(mL/100g) MTT(s) TTP(s)半暗带区 27.29±6.34①② 2.50±0.34① 6.06±0.61①② 20.76±5.43①②梗死核心区 14.52±4.36 0.81±0.33 3.51±0.71 26.02±6.01对应健侧区 30.47±5.63 2.62±0.41 5.76±0.66 15.05±4.49

表2 31例脑梗死患者头颈部动脉病变情况

3 讨论

急性脑梗死是大脑局部血液循环发生障碍，引起的脑组织缺血缺氧性坏死[5]。在急性缺血性脑血管病早期，局部脑组织已发生灌注异常，伴随着缺血缺氧状态的持续加重，脑组织形态学特征开始发生改变。大约90%急性脑梗死患者局部脑组织灌注变化早于形态学改变[6]。CT平扫是临床上常用的影像学检查手段，成像快，对脑梗死的诊断有着积极意义。研究发现，急性脑梗死发病6h内，脑部改变主要表现为水、电解质的变化，CT平扫不能显示其改变，在发病24h后形成梗死病灶才能显影。CT平扫明确诊断在时间上相对滞后，早期梗死诊断率尚不足67%[7]。然而，急性脑梗死溶栓治疗的最佳时机在梗死发生后4.5h内。因此，CT平扫对急性脑梗死的早期治疗不能提供有效帮助。CTP是一种操作简便、快捷的影像学检查方法，能敏锐发现轻微脑缺血，在出现症状30min后即可显示病灶，可以为急性脑梗死的早期诊断、治疗提供影像学依据[8]。本研究应用128层螺旋CT进行CTP检查，扫描覆盖范围更广，可减少遗漏细小病灶。从检查结果可以发现，CTP检出34例患者均存在脑灌注异常区，高出CT平扫检出数，表明CTP能更敏锐的识别早期脑梗死，减少漏诊。CTP属于功能性影像，通过测量CBV、CBF、TTP、MTT等血流动力学参数可以判断梗死核心区和缺血半暗带[9]，并通过伪彩图显示为灌注异常区。缺血半暗带是可逆性缺血组织，只要治疗措施得当，血流再通后脑组织可恢复正常，CTA血流动力学参数变化表现为CBF下降，CBV无明显变化。如果脑血流量持续下降，脑代谢储备能力不足以代偿，脑组织发生不可逆改变，形成梗死病灶[10]，表现为CBF、CBV同时明显下降。本研究显示，与对应健侧区比较，半暗带区与梗死核心区CBF均明显下降(P＜0.05)，梗死核心区CBF下降更为明显(P＜0.05)，说明CBF对脑缺血病灶具有较高敏感性；半暗带区CBV明显高于梗死核心区(P＜0.05)，稍低于对应健侧区(P＞0.05)，说明CBV对缺血病灶不敏感。在急性脑梗死早期，脑血管通过发挥自身代偿机制可维持病灶血管床容积稳定，CBV变化不大。CBF降低，CBV无明显变化，提示缺血半暗带存在。随着CBV明显下降，提示病灶血流灌注急骤减少。MTT是区分正常组织与缺血组织的敏感参数，MTT升高提示血管可能狭窄或闭塞[11]，TTP是评价侧支循环建立的指标。当TTP、MTT明显延长，CBV降低，提示侧支循环状况差；TTP、MTT进一步延长，CBF和CBV明显下降，说明脑组织丧失自身调节功能，进入梗死阶段。本研究显示，与对应健侧区比较，半暗带区MTT、TTP上升(P＜0.05)；与梗死区比较，半暗带区MTT上升，TTP降低(P＜0.05)。半暗带区MTT延长，核心梗死区MTT下降，可能与毛细血管闭塞，动静脉出现短路有关。MTT对缺血病灶敏感，但不具有特异性。TTP比MTT敏感，半暗带区TTP延长，核心梗死区TTP较半暗带区延长更明显，可以将TTP参数变化作为区分梗死核心区及半暗带区的指标。

脑血管狭窄或闭塞与脑梗死的发生高度相关，脑梗死与脑血管缺血相互作用，加剧病情发展。CTA是一种脑血管无创影像学检查手段，可实现病灶部位图像重建，显示供血动脉狭窄、闭塞情况，诊断准确率可达97.0%[12]，与DSA保持着高度的一致性。本研究经CTA检查发现有33例患者出现血管病变，共计37处，其中血管狭窄30处(81.08%)，闭塞7处(18.92%)，说明CTA能显示大多低灌注区脑血管病变。

综上所述，CTP对感兴趣区进行连续扫描获取血流灌注数据可更好的评估核心梗死区和半暗带区，CTA通过全面扫描评价相应供血动脉病变状况，可减少漏诊、误诊。两种检查方法相结合，可以全面获得脑组织的功能学和形态学特征，准确区分半暗带区和梗死核心区，为临床诊疗提供可靠依据。