幼犬肾上腺皮质机能减退的病例1例

应燕燕 黄耀东 陶巍夫

肾上腺皮质机能减退指盐皮质激素、糖皮质激素或两者同时分泌不足。肾上腺皮质机能减退在临床上相对少见，并且该病临床症状特异性低，诊断难度较大。最近本院接诊了1例幼犬肾上腺皮质机能减退的病例，通过诊断与治疗，患犬预后良好。本文通过对该病例的分析与总结，结合国内外的参考资料，对犬肾上腺皮质机能减退的诊断和治疗进行总结，以期为临床兽医师诊治该病提供参考。

一、病例介绍

德国牧羊犬，4月龄，公，7.5kg，常规免疫与驱虫。主诉：患犬平日以犬粮饲喂为主，一周前免疫结束后出现食欲不振、呕吐等现象，在他院按胃肠炎治疗，治疗期间食欲稍有恢复，但一周未排便，同时，宠主发现患犬无法站立，随即前来就诊。

二、临床检查

（一）体格检查

T：36.5℃，P：109次／min，R：50次／min，CRT＞2S，精神沉郁，背毛凌乱，四肢无力，犬体况得分（BCS）：2/9，重度脱水（约8%～10%）。触诊发现后腹部内容物较硬。

（二）实验室检查

1.血常规检查

血常规检查（表略），结果显示淋巴细胞数目与嗜酸性粒细胞数目升高；平均红细胞体积、平均血红蛋白量、网织红细胞数目和网织红细胞血红蛋白含量降低，提示病犬可能存在病毒性感染，过敏性疾病，贫血，此外血常规结果缺乏应激白细胞像。

2.血液生化检查

血液生化检查（表略），结果显示胰淀粉酶、肌酐、血尿素氮和磷升高，提示病犬可能存在胰腺炎、氮质血症。

3.血气检查

血气检查（表略），结果显示钠、二氧化碳总量、酸碱度、二氧化碳分压、碳酸氢根和剩余碱降低，钾升高，钠钾比为21.3∶1，提示病犬存在代谢性酸中毒。

4.犬胰腺特异脂肪酶检查

犬胰腺特异脂肪酶检查结果显示异常，提示患犬可能存在胰腺炎。

（三）影像学检查

X线检查见图1，图2，X线显示：肠管内积气，结肠内大量宿便，主动脉弓与后腔静脉直径减少，提示胃肠蠕动减慢，脱水。肾上腺超声检查见图3，结果显示：肾上腺厚度1.4mm，提示肾上腺萎缩。

图2 右侧位X线

图3 肾上腺B超图

（四）ACTH刺激实验

血液学检查与影像学检查高度怀疑患犬存在肾上腺皮质机能减退，随即进行ACTH刺激实验，结果显示刺激前的基础值0.51μg/dL，ACTH刺激1h后0.35μg/dL，结果提示患犬存在肾上腺皮质机能减退。

三、诊断

结合病史和临床检查，初步怀疑患犬为肾上腺皮质功能减退继发胰腺炎、肾衰、胃肠道反应，根据最终的ACTH刺激实验确诊患犬为肾上腺皮质功能减退。

四、治疗与转归

（一）治疗

治疗第1天：地塞米松0.5mg/kg，0.9%NaCl与5%G维持输液，多巴胺5μg（kg·min）维持输液。第2～3天：0.9%NaCl与5%G维持输液，富能锭（氟氢可的松）（0.1mg/kg，sid），泼尼松龙（0.4mg/kg，bid）。第4～8天：正常饲喂，富能锭（0.1mg/kg，sid），泼尼松龙（0.4mg/kg，bid）。患犬在治疗第8天时化验指标恢复正常，临床症状明显改善，在治疗第9天出院。第9～12天：富能锭（0.1mg/kg，sid），泼尼松龙（0.4mg/kg，bid）。第13～20天：富能锭（0.2mg/kg，sid），泼尼松龙（0.4mg/kg，bid），第21天后治疗方案调整为特戊酸去氧皮质酮（DOCP）2.2mg/kg（26天/次），泼尼松龙（0.4mg/kg，bid）。半年后调整泼尼松龙为每日1次。

（二）转归

患犬住院期间的血压、血糖均在正常范围内，氮质血症和酸中毒逐渐缓解。患犬每天可正常排便，体重也略有增加。治疗第8天主要实验室指标恢复正常，患犬在治疗9天出院，但在出院后3天出现食欲减退，到院复查后发现严重氮质血症。在治疗第13天开始增加富能锭的剂量（0.2mg/kg，sid），调整剂量后患犬状态稳定。之后每3周复查一次血气，复查结果均在正常范围，目前患犬状态稳定，体重由7.5 kg增加至18 kg。

五、讨论

（一）临床症状

肾上腺皮质机能减退的临床症状通常由糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏或两者同时缺乏引起，临床表现通常与精神状态、胃肠道和泌尿道异常为主，包括食欲不振、嗜睡、厌食、呕吐、体重下降等。体格检查时也可能发现脱水、心动过缓、股动脉微弱和腹痛等，在本病例的临床检查中可以明显发现全身肌无力和休克。

（二）诊断

肾上腺皮质机能减退通常基于病史、体格检查、临床病理学以及电解质变化进行尝试性诊断。肾上腺皮质机能减退的犬血清生化最常见的异常为高血钾、低血钠、低血氯和氮质血症。钠钾比可反映电解质浓度的变化，常用作肾上腺皮质机能减退的诊断工具。钠钾比正常值为27：1～40：1，原发性肾上腺皮质机能减退时，比值常＜27：1，本病例中患犬首日的钠钾比＜27：1。在血常规检查中可能发现重要的线索为患犬无应激白细胞像，本病例中，患犬有近一周病史，但血常规结果中只有淋巴细胞数目与嗜酸性粒细胞数目升高，嗜中性粒细胞和单核细胞在正常范围内，血常规结果也反映了患犬缺乏应激白细胞像。其它可能发现的异常还包括高钙血症、低血糖、低蛋白血症、低胆固醇血症、谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。应该注意的是，并不是所有的肾上腺皮质机能减退的犬都会出现这种情况，即使在没有这些生化变化的犬身上，也应该进一步调查是否存在肾上腺皮质功能减退。

肾上腺皮质机能减退的犬猫出现低血容量时，在X线检查中可发现心脏变小，主动脉弓下降扁平且直径减小，后腔静脉狭窄。腹部超声检查可能发现肾上腺变小（最大厚度小于3.2mm）。

以上检查可作为肾上腺皮质机能减退的辅助诊断，但确诊必须做ACTH刺激试验。以下标准可用作肾上腺皮质机能减退的确诊：ACTH刺激后血浆可的松浓度降低（即ACTH刺激后血浆可的松浓度＜2μg/dl）。ACTH刺激后血浆可的松浓度正常（即＞5μg/dl）可排除肾上腺皮质机能减退。ACTH刺激后血浆可的松浓度介于2～5μg/dl间无确诊意义。

（三）治疗

肾上腺皮质机能减退引起死亡的主要原因是由于血管虚脱和休克导致，因此治疗肾上腺皮质机能减退主要应消除低血压、低血容、电解质紊乱和代谢性酸中毒，提供糖皮质与盐皮质激素。

对于纠正血容量，0.9%NaCl是首选。如果已知或怀疑低血糖，可以在静脉注射液中加入50%G配比成5%G。对于急性肾上腺皮质机能减退引起的轻度代谢性酸中毒，单独用液体治疗即可纠正。如果总静脉二氧化碳或血清碳酸氢根浓度分别小于12mmol/L或12mEq/L，可用碳酸氢钠治疗。对于可能存在的高血钾，可配合短效胰岛素0.25IU/kg+2g葡萄糖/IU胰岛素静脉注射。

患犬需要糖皮质激素和盐皮质激素的治疗，对于急性肾上腺皮质机能减退的治疗，开始时应使用速效水溶性糖皮质激素，如地塞米松（0.05～0.2mg/kg·体重静脉滴注，然后0.01mg/kg·体重静脉滴注，q12h）、氢化可的松（2.0mg/kg·体重，IV，q6h或CRI：0.5～0.625mg/kg·min）或泼尼松（0.5～1.0mg/kg·体重SC/PO q24h），待动物稳定后再开始服用口服的糖皮质激素。目前临床上常使用的盐皮质激素主要有DOCP和醋酸氟氢可的松，两者都可用于肾上腺皮质机能减退的长期维持治疗，有报道，起始剂量为1.5mg/kg·体重的DOCP能有效控制大多数犬的pH酸碱度、电解质浓度和临床体征，为了维持28～30天的注射间隔，通常需要减少剂量，但幼年动物都需要增加剂量，本病例中考虑到患犬为幼年动物，且生长期所需要的皮质醇浓度相对较高，所以给予DOCP剂量为2.2mg/kg·体重（26天/次），之后可以根据动物的状态调整剂量，在治疗过程中也发现DOCP注射时间延迟超过2天就会出现明显的食欲减退。

多数急性肾上腺皮质机能减退的犬猫在合适的液体和糖皮质激素治疗24～48小时后，临床症状和生化指标会出现明显改善。在随后的2～4天，动物应逐渐由静脉输液转换为饮水和采食，另外开始用盐皮质激素和糖皮质激素维持治疗。如果动物不能顺利过渡，应怀疑持续性电解质紊乱、糖皮质激素补充量不足、并发内分泌疾病（例如，甲状腺机能减退）或并发其它疾病（最常见是肾上腺皮质机能减退引起灌注量下降和缺氧，造成肾损伤）。

（四）预后

一旦肾上腺皮质机能减退危象得到控制，患病动物的长期预后基本良好。通过适当的糖皮质激素和或盐皮质激素替代治疗，大多数患犬都可以过上正常的生活。此外必须向宠主强调终身治疗的重要性，以及在压力较大的情况下(如住院、住宿或旅行)增加糖皮质激素补充的可能性。