牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的效果及安全性观察

张玉杰,张 楠,张雪飞,张江畔,阎香娟,胡永权

年轻恒牙指恒牙刚萌出不久，形态和结构上尚未完全形成，其硬组织薄、髓腔大、髓角高、牙釉质硬度低[1]。年轻恒牙极易受外伤、龋坏、畸形等因素影响，导致出现牙髓感染、坏死等现象，影响牙根正常生长发育，严重时甚至导致坚固程度降低出现牙齿松动脱落，不利于患者正常生活[2]。根尖周病变为临床常见口腔疾病，为牙根尖周组织等一系列疾病的总称，主要因感染、创伤所致，尤其是龋齿、牙髓病引起者多见[3]。年轻恒牙根尖周病变属常见的儿童口腔疾病，既往多采用根尖诱导成形术治疗，虽能一定程度缓解患儿临床症状，但不能有效增加患牙牙根长度、管壁厚度，且部分患儿还会发生患牙牙根折断、患牙牙髓再生能力障碍等问题，导致治疗效果不佳[4]。因此临床亟需寻找治疗年轻恒牙根尖周病变的更佳方法。牙髓血运重建术是新近用于治疗年轻恒牙根尖周病变的一种方法，具有易操作、起效快等优点[5]，主要作用机制为,通过有效彻底消毒患牙根管，尽可能保护牙髓干细胞及根尖乳头干细胞等种子细胞，形成以血凝块为主的再生支架并提供生长因子，然后封冠，为干细胞增殖分化创造良好的无菌环境，诱导其分化为成牙本质细胞和成骨细胞等，从而促使患牙牙髓再生和牙根继续发育[6]。研究显示,牙髓血运重建术对年轻恒牙根尖周病变的治疗效果明确[7]。基于此，本研究进一步对比观察牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的效果及安全性，以更好地指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 纳入标准：①符合年轻恒牙根尖周病变诊断标准，牙龈局部肿胀，有松动或叩击痛，X线检查示存在根尖周低密度影或根尖周膜宽度增加；②年龄6～12岁，性别不限；③均为单牙患病，且患牙根尖孔尚未闭合；④患牙Nolla分期7～9期(7期：牙根形成1/3，8期：牙根形成2/3，9期：牙根接近形成，且根尖孔直径>1 mm)；⑤无牙髓血运重建术、根尖诱导成形术禁忌证者；⑥治疗依从性良好者；⑦临床资料完整者。排除标准：①伴其他器官严重疾病者；②伴牙周炎、根尖周囊肿等其他口腔病变；③伴精神障碍者；④伴全身系统性疾病者；⑤具有牙髓血运重建术、根尖诱导成形术禁忌证者；⑥临床资料欠缺者。

1.2临床资料 选取2019年4月—2020年3月来我院就诊的符合上述纳入及排除标准的年轻恒牙根尖周病变患儿84例(84牙)，其中男51例(60.71%)，女33例(39.29%)；年龄6～12(9.47±1.72)岁；患牙Nolla分期：7期11例(13.10%)，8期58例(69.05%)，9期15例(17.86%)；病程2～4(2.67±0.35)年；患牙部位：左上尖牙23例(27.38%)，右下尖牙19例(22.62%)，左上切牙23例(27.38%)，右下切牙19例(22.62%)。据治疗方法分为研究组和对照组，每组42例。2组性别、年龄、患牙Nolla分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准进行。

表1 2组年轻恒牙根尖周病变一般资料比较

1.3治疗方法

1.3.1研究组：采用牙髓血运重建术治疗。具体方法：局麻后应用橡皮障隔离患牙，常规开髓，先予2.5%过氧化氢溶液冲洗5 min，后予0.9%氯化钠注射液再冲洗5 min，彻底清除根管内坏死组织，无菌棉捻干燥根管，将环丙沙星(上海信谊药厂有限公司生产，国药准字H10910091)+甲硝唑(上海信谊药厂有限公司生产，国药准字H31020379)+米诺环素(海正辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20174080)混合抗菌药剂注入根管中，丁香油水门汀暂封窝洞。1周后复诊，待感染控制后去除根管内暂填物及混合抗菌药，用无菌0.9%氯化钠注射液反复冲洗后，无菌棉捻干燥根管，局麻在显微镜下以无菌锉刺穿牙髓及根尖周组织引导根管内渗血达釉牙骨质下3 mm，使血液流通充盈。待血液凝固后使用无机三氧化物聚合体封管定形并修复牙体。术后定期复查观察患牙根尖形成情况。

1.3.2对照组：采用传统根尖诱导成形术。具体方法：局麻后橡皮障下隔离患牙，常规开髓，先予2.5%次氯酸钠冲洗5 min，后予0.9%氯化钠注射液再冲洗5 min，彻底清除根管内坏死组织，无菌棉捻干燥根管，根管内放置氢氧化钙(武汉沃尔药业有限公司生产，国药准字H24022203)，无菌棉捻暂封管。1周后复诊待感染控制后去除根管内暂填物，无菌0.9%氯化钠注射液反复冲洗，无菌棉捻干燥根管，确保根管内无叩击痛、无分泌物后根管内注入Vitapex糊剂，直至自根管口溢出，X线检查示封闭效果满意后实施氧化锌封闭。术后定期复查观察患牙根尖形成情况。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：显效为治疗3个月后患牙肿胀、疼痛症状消失，牙根长度增加，根尖基本恢复，X线复查示无根尖周病变；有效为治疗3个月后患牙肿胀、疼痛症状改善，牙根长度增加但根尖未完全形成，X线复查示根尖周病变好转；无效为治疗3个月后患牙肿胀、疼痛症状无改善甚至加重，牙根长度未见增加，根尖未形成，X线复查示根尖周病变无变化或加重[8]。总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。

1.4.2疼痛情况评价：采用疼痛视觉模拟评分量表比较2组治疗前及治疗3个月后患牙疼痛情况，该量表为0～10分，得分越高表示疼痛程度越高[9]。

1.4.3牙根生长情况：通过复查CT比较2组治疗前及治疗3个月后患牙根管壁厚度、牙冠根比牙根生长情况，牙冠根比=牙冠长度/牙根长度。

1.4.4并发症：比较2组随访3个月结束后并发症发生情况，包括牙齿染色、牙根折断、根管内感染等。

2 结果

2.1临床疗效 研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组年轻恒牙根尖周病变临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后患牙疼痛情况 治疗前2组患牙疼痛视觉模拟评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，2组患牙疼痛视觉模拟评分均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组年轻恒牙根尖周病变治疗前后患牙疼痛视觉模拟评分比较分)

2.3牙根生长情况 2组治疗前患牙根管壁厚度及牙冠根比比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后2组患牙根管壁厚度及牙冠根比均高于治疗前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组年轻恒牙根尖周病变治疗前后牙根生长情况比较

2.4并发症 2组随访3个月，随访成功率100%。研究组发生并发症1例(2.38%)，为牙齿染色；对照组发生7例(16.67%)，分别为牙齿染色1例，根管内感染2例，牙根折断4例。研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

目前随着人们生活水平的提高，年轻恒牙根尖周病变发生率逐渐升高，已成为医院口腔门诊主要病种之一，其发病原因较多，多由龋病、畸形、外伤等引起，临床主要表现为牙髓坏死、根尖周炎等症状，造成根尖无法完全闭合、正常生长发育停滞[10]。年轻恒牙根尖周病变患儿如无法接受及时正确有效的治疗，病情会进一步加重，甚至导致患儿牙齿功能丧失等不良后果。

年轻恒牙根尖周病变的治疗目标为在消除炎症、促进牙齿正常生长发育的基础上，促使牙髓再生、恢复牙齿正常功能[11]。既往本病多采用根尖诱导成形术治疗，该法主要通过将氢氧化钙放入到根管中诱导根尖周形成有效坚实屏障，实现根尖的再次生长，保证牙根继续正常发育，但该法具有一定程度的局限性，如仅能单一形成根尖屏障，并不能增加患牙根管壁厚度与牙根长度，换药次数较多增加损伤牙根的风险，氢氧化钙占位作用影响牙髓向根管内生长，还会增加牙根脆性诱发牙根折断等并发症，且复发率较高[12]。因此采用根尖诱导成形术治疗年轻恒牙根尖周病变尚不能满足临床需要，临床亟需寻找更佳治疗方法。

牙髓血运重建术能经由根管彻底消毒，尽量保留牙髓干细胞及牙乳头干细胞，能促使干细胞在诱导作用下分化为成牙骨质细胞、成牙本质细胞等，改善牙根发育[13]。牙髓血运重建术是在根管治疗基础上，通过优化消毒隔离措施、增加糊剂填充、改善根管内环境，起到加速患牙牙本质再生、恢复患牙牙髓活力的作用[14]。有研究报道，牙髓血运重建术更能促进患牙根尖的继续发育，对增厚管壁及延长根尖有明显的促进作用[15]。

维持良好的根管内无菌环境是牙髓血运重建术成功的关键。健康牙髓组织被包裹在无菌髓腔内，与周围组织无有效血液侧支循环，患牙周围炎症若得不到很好控制易发生牙髓坏死和慢性根尖周炎，严重破坏根管内微环境，使牙根停止发育[16]。既往根尖诱导成形术多采用次氯酸钠和0.9%氯化钠注射液先后进行根管冲洗消毒，但会导致一定的细胞毒性反应，影响治疗效果。而本文研究组在牙髓血运重建术中所用的根管冲洗液为过氧化氢溶液，不会给根管组织造成较大刺激，且冲洗后再加用环丙沙星、甲硝唑、米诺环素混合抗菌药剂注入根管中对根管彻底消毒，待炎症控制后以无菌锉刺穿牙髓及根尖周组织引导根管内渗血达到釉牙骨质下3 mm，以达到血运重建的目的，促进牙髓再生[17]。

本研究结果显示，治疗3个月后研究组总有效率高于对照组；治疗3个月后2组患牙疼痛视觉模拟评分均较治疗前降低，且研究组低于对照组；治疗3个月后2组患牙根管壁厚度及牙冠根比均较治疗前升高，且研究组高于对照组。提示年轻恒牙根尖周病变患儿采用牙髓血运重建术治疗能促使牙髓再生，降低疼痛程度，促进牙根生长[18]。传统根尖诱导成形术治疗过程中需将氢氧化钙保存于患牙根尖部牙髓，因其长时间封闭，可能增加牙根脆性，故可诱发牙根折断等并发症。本研究结果还显示，研究组并发症发生率低于对照组，与上述研究结果相符。

综上所述，采用牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变效果显著，可降低疼痛程度，促使牙髓再生，且并发症发生率低，安全性良好，值得推广应用。