200例TCT检测阴性的接触性出血患者宫颈筛查结果的临床分析

郭爱霞 周武碧

1. 南京医科大学附属淮安第一人民医院妇产科，江苏淮安 223000；2. 南京医科大学附属淮安第一医院病理科，江苏淮安 223000

宫颈癌发病率位于世界女性肿瘤的第4 位[1]，我国2014 年宫颈癌新发病例约10.20 万人，死亡3.04 万人[2]。2017 的《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识》，细胞学阳性和HPV16、18 阳性患者直接转阴道镜[3]。考虑我国HPV 感染有地域的特殊性及细胞学假阴性率较高，对有症状疑似宫颈病变患者，是否首先必须TCT 检测，还是及时选择HPV 检测、阴道镜检查，目前缺少足够的临床数据。本研究对2015 年1 月～2019 年12 月我院诊治的200 例TCT 检查呈阴性的接触性阴道出血患者作为研究对象，所有患者均进行宫颈HPV 检测、阴道镜检查及病理送检，将宫颈HPV、阴道镜及HPV 联合阴道镜的阳性检出率与病理阳性检出率分别进行比较分析，探讨在宫颈癌早期筛查中，及时的进行宫颈HPV 检测联合阴道镜检查的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月～2019 年12 月我院门诊就诊的200 例TCT 检查阴性的接触性阴道出血患者为研究对象，年龄28 ～56 岁，平均（45.2±6.9）岁，纳入标准：（1）有接触性阴道出血症状患者；（2）近3 月TCT 检测阴性患者；（3）既往无CIN 病史、宫颈手术史患者；（4）所有患者知情同意。排除标准：（1）妊娠妇女；（2）宫颈原因以外的阴道出血患者；（3）全身重要器官功能不全患者；（4）精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 TCT 检测 所有患者均于非月经期取样检测。宫颈细胞学检测采用TCT，按照2001 年子宫颈细胞学TBS（the bethesda system）报告诊断系统标准，进行诊断。诊断结果分为未见上皮内病变细胞或恶性细胞、非典型鳞状细胞、低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变、鳞状细胞癌、腺上皮细胞改变。

1.2.2 HPV 检测 所有患者均于非月经期取样检测，采用凯普医用核酸分子杂交技术及其配套试剂进行检测，检测结果在膜条上可见清晰分布的蓝紫色圆点，判定为阳性即为HPV 阳性，反之则为阴性。再根据显色圆点分布图形，确定其为何种亚型，共分21 种亚型，其中16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 为15 种高危HPV 亚型。

1.2.3 阴道镜检查方法 所有患者均避开月经期行阴道镜检查。采用北京四维YIZ-YD 型光学电子阴道镜，由专职阴道镜医师按照阴道镜标准操作流程进行，在阴道镜下先后进行醋酸白试验、碘试验。宫颈移行区内外若出现单个或多个扁平薄的或厚的致密醋酸白上皮、细小或粗大镶嵌、非典型血管及表面不规则、可见坏死、溃疡及碘阴性等为异常阴道镜图像，反之则为正常阴道镜图像。

1.2.4 活检病理学诊断 对阴道镜下图像可见的异常部位及可疑区域行多点活检，而对镜下无典型图像或不满意患者行常规3、6、9、12 点活检或行宫颈管搔刮术，所取组织分装标记后送病理检查。根据WHO 病理学诊断标准[4]分为正常或炎性改变、CIN（cervical intraepithelial neoplasia）Ⅰ级、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级及浸润性宫颈鳞癌（invasive cervical squamous cell carcinoma，SICC）。

1.3 观察指标及评价标准

（1）TCT 检测：结果为良性炎症及正常视为TCT 检查阴性，其他均视为TCT 检查阳性。（2）HPV检测：检测结果出现高危HPV 亚型中一种及以上者均视为HPV 阳性，反之则视为阴性。（3）阴道镜下见异常阴道镜图像即判定结果为阴道镜检查阳性。正常阴道镜图像即判定结果为阴道镜检查阴性。（4）宫颈活检病理检查：本研究设定CIN Ⅰ级及以上者为宫颈组织活检结果阳性，正常或炎症改变者为宫颈组织活检结果阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以例数或% 表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Kappa系数检验，Kappa系数（k）分为极差（＜0）、微弱（0～0.20）、弱（0.21～0.40）、中 度（0.41 ～0.60）、高 度（0.61 ～0.80）、极 强（0.81 ～1.00）。

2 结果

2.1 200例患者HPV检测与宫颈组织活检结果比较

200 例TCT 阴性的接触性出血患者中，宫颈病理活检阳性65 例，宫颈HPV 检查阳性73 例。宫颈HPV 阳性检出率与宫颈病理阳性检出率比较，一致性程度k=0.647（P＜0.05）。见表1。

表1 200例患者HPV检测与宫颈组织活检结果比较

2.2 200例患者阴道镜检查结果与宫颈活检病理结果比较

200 例TCT 阴性的接触性出血患者中，宫颈病理活检阳性65 例，阴道镜检查阳性62 例。阴道镜检查阳性检出率与宫颈病理阳性检出率比较，其一致性程度k=0.527（P＜0.05）。见表2。

表2 200例患者阴道镜检查与宫颈组织活检结果比较

2.3 宫颈HPV检测联合阴道镜检查结果与宫颈活检病理结果比较

宫颈HPV 联合阴道镜检查阳性检出率与宫颈病理阳性检出率比较，其一致性程度k=0.879（P＜0.05）。见表3。

表3 宫颈HPV联合阴道镜检查与宫颈组织活检结果比较

2.4 三种方法灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较

宫颈HPV 检测联合阴道镜检查高于HPV 检查（χ2=10.34、4.67、4.36、9.72，P＜0.05）和阴道镜检查（χ2=23.96、3.99、5.90、19.00，P＜0.05），见表4。

表4 三种方法灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较（%）

3 讨论

TCT 检查是一种比较先进的细胞学检查手段，有效地改善了传统的巴氏涂片方法的缺陷，如刮板坚硬无法全面的取到磷柱状交界细胞、会导致黏膜出血、还有部分细胞会粘在刮板上、涂片时易导致细胞数量减少、形态破坏等因素均导致巴氏涂片筛查灵敏度不高，易造成漏诊[5]。而TCT 在克服了以上的缺陷基础上具有视野清晰、方便、准确等优点，明显提高了涂片的质量和异常细胞的检出率。但Goodman 等[6]对426 例细胞学阴性的女性进行宫颈活检发现37% 为低级别鳞状上皮内病变，5% 为高级别鳞状上皮病变，1% 为癌症。细胞学结果假阴性原因与患者宫颈病变范围小或病变位于宫颈转化区外侧缘，或宫颈表面分泌物多等因素导致毛刷未能刷取到病变细胞。法国圭亚那有调查显示，细胞学正常的女性中，有27.2%HPV 阳性，细胞学结果假阴性26.1% 原因是取得的细胞量不足，其次21.7% 的原因是取材部位不准，未取到宫颈鳞柱状交界区细胞、无腺体细胞或化生细胞，同时出血污染覆盖和炎症细胞都是造成细胞学假阴性的原因[7]。TCT 也可因制片方法、染色技巧及病理医师工作量大、阅片水平的不一等因素，而使TCT 检测仍存有漏诊的现象，所以细胞学检查始终存在敏感性低、重复性差、诊断具有主观性等的局限性。

人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的性传播疾病，70% ～80% 的女性在其一生中会感染过一次，部分女性免疫系统可以识别、清除病毒，对机体不会造成影响，而当高危HPV 病毒的基因整合到宫颈细胞中，发生持续性感染即会导致宫颈癌变的可能[8]，因此将HPV 检测作为宫颈癌及癌前病变筛查的重要手段[9]。HPV 感染的早期发现、准确分型对于宫颈癌的防治具有重要的意义。但HPV 感染多是一过性的，大部分都能清除，一般在两年以上HPV清除率达77%，4 年以上清除率达89%[10]，只有4% ～10% 发展为持续感染[11-12]，HPV 检测具有敏感性高、阴性预测值高、不依赖细胞学医师、结果客观等优点，但是特异度和阳性预测值低，因此仅靠HPV 检测作为筛查宫颈癌早期病变的手段仍然存在局限性。本研究显示，宫颈HPV 阳性检出73 例，宫颈活检病理阳性检出只有65 例，其Kappa值为0.647。

电子阴道镜是目前用于宫颈筛查的一种常用的技术，临床医师通过阴道镜直观可视的操作，可以直接了解宫颈的病理学变化，该技术能将宫颈黏膜高度放大，直观、清晰地显示宫颈表面的病变，检查者能直观确认宫颈磷柱状交界及移行区，观察移行区上皮有无点状血管、镶嵌或异型血管，及移行区之外是否有上述病变等，在目测放大镜下直接活检。但Mitchell 等[13]认为阴道镜是一种视觉的技术，依赖操作者是否有规范严格的训练和临床丰富的经验，如宫颈炎症或不成熟上皮等有时也会出现阴道镜图像异常的改变。曹树军等[14]研究发现阴道镜下活检诊断高级别宫颈内瘤变的准确率为61.6%，宫颈癌的漏诊率却达到10%。季雯婷等[15]阴道镜下宫颈活检与LEEP 手术后病理比较，符合率78.2%，漏诊率8.5%。阴道镜多点活检虽然是诊断宫颈癌的重要手段，但是不能发现隐匿的宫颈病变，如病灶较小、病变部位邻近或位于宫颈管等有时也会出现正常的阴道镜图像；还有老年患者宫颈鳞柱状交界区上皮组织移向宫颈管内，异常组织与正常组织分界显示不清，老年人阴道萎缩干涩，无法充分暴露待检部位等因素都增加漏诊，导致其敏感性增高，特异度降低，所以阴道镜诊断与病理组织学诊断结果仍有差距。本研究显示阴道镜的阳性检出为62 例，而宫颈活检病理的阳性检出为65 例，其Kappa值为0.527。

随着对宫颈癌的研究，流行病学资料结合实验室证据已经明确，高危型HPV 持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要条件[16]，现如今随着对HPV与宫颈癌及宫颈癌前病变关系认识的逐渐深入，发现细胞学、阴道镜检查、高危HPV 检测三者联合，更能增加宫颈癌及宫颈癌前病变的检出，减少宫颈癌的发生。本研究证明对于临床上有接触性阴道出血症状，TCT 检查阴性的患者，并不意味病变不存在，HPV 检测、阴道镜检查，其结果与宫颈组织病理学活检结果进行比较，均能筛查出遗漏的病例，其中宫颈HPV 联合阴道镜阳性的检出74 例，宫颈活检病理的阳性检出有65 例，统计学比较其Kappa值为0.879（当Kappa值≥0.75 时说明有较高的一致性），宫颈HPV、阴道镜联合检查用于早期筛查宫颈癌及宫颈癌前病变的灵敏度为98%，阳性预测值为86%，都显著高于单用宫颈HPV 检查或阴道镜检查。

综上所述，宫颈HPV 检测联合阴道镜检查用于宫颈癌早期筛查准确率高。临床中对于有接触性出血的患者或因距离问题就诊、随访不便患者，建议直接采取HPV 检测联合阴道镜检查，既可以提高宫颈癌及宫颈癌前病变早期检出率，减少临床漏诊率，又可以缩短患者等待周期，减少患者的经济负担，具有一定的临床价值。