层级护理模式对终末期肾病维持性血液透析患者的临床效果

张红娜

(漯河市中心医院 血液净化中心，河南 漯河 462000)

终末期肾病常用治疗手段为维持性血液透析，能有效延长患者生命，改善生活质量，但由于其治疗时间漫长，患者负性情绪明显，不利于治疗及预后改善，加之多数患者对血液性透析认识不足，担心治疗效果，自我感受负担较重，严重影响其生活质量[1-2]。由此可见，终末期肾病不应仅局限于治疗，还需采取有效护理措施，以缓解患者负性情绪，提高治疗效果。层级护理模式为新型护理管理模式，在护理管理过程中进行层次化、规范化管理，以优化护理环境，提高护理质量，减少护患纠纷。本研究选取2017年1月至2019年1月漯河市中心医院收治的83例终末期肾病维持性血液透析患者为研究对象，探究层级护理模式的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年1月漯河市中心医院收治的83例终末期肾病维持性血液透析患者为研究对象，根据建档顺序分为对照组(n=41)与观察组(n=42)。对照组男22例，女19例；年龄19～75岁，平均(47.17±11.69)岁；受教育程度为初中11例，高中及中专21例，大专及以上9例；原发病为慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病10例，高血压肾病10例，多囊肾4例；透析时间4～78个月，平均(41.23±13.57)个月。观察组男25例，女17例；年龄18～75岁，平均(46.55±12.38)岁；受教育程度为初中15例，高中及中专20例，大专及以上7例；原发病为慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病11例，高血压肾病10例，多囊肾6例；透析时间3～78个月，平均(40.48±14.97)个月。两组性别、年龄、透析时间、原发病、受教育程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经漯河市中心医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①参照《内科学》诊断标准[3]；②年龄≥18岁，男女不限；③透析时间≥3个月；④初中及以上受教育程度，具备独立完成调查量表能力；⑤患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①严重并发症；②正在接受其他心理或运动干预；③精神疾病史或认知障碍史；④近期内服用抗抑郁或抗焦虑药物；⑤临床资料不完整。

1.3 护理方法给予对照组常规护理，即监测终末期肾病维持性血液透析生命体征(心率、脉搏、血压)，并根据医嘱施行护理，如口头介绍终末期肾病相关知识、饮食指导。给予观察组常规护理联合层级护理模式，常规护理方法如对照组，层级护理模式：(1)构建小组。含1名护士长，1名护理组长，2名责任护士，根据等级进行分工，即护士长负责制定护理措施，学历要求为本科及以上，具备10 a以上工作经验；护理组长负责协助护士长处理事务，学历要求为大专及以上，具有中级及以上职称；责任护士负责进行维持性血液透析及相关护理操作，学历要求为大专及以上，具备6 a以上工作经验。(2)实施护理措施。①健康教育，举办知识讲座，着重介绍维持性血液透析步骤、原理及优势，必要时采取面对面交流方式，以强化患者对维持性血液透析的认识，时间为40 min，剩余20 min，建立微信交流群，指导患者扫码进群，定时于群内上传终末期肾病相关知识，要求患者阅读完回复。②心理护理，与患者建立有效沟通机制，引导其表达内心想法，短期内起到缓解不良情绪的目的；介绍本科室典型案例，必要时邀请病情控制良好者现身说法，帮助其树立战胜病魔信念；鼓励患者参与集体活动，如唱歌、慢走、画画；指导患者采取正念减压疗法，如正念冥想，取舒适体位，如实观察伴随正念呼吸时腹部起伏，感受身体各种感觉，聆听周围声音，觉察想法产生、演变、消失，时间为40～60 min。③疼痛护理，穿刺时，主动与患者交谈，并借助喜剧电影、音乐等方式转移患者注意力，缓解穿刺疼痛，提高穿刺成功率；对于疼痛者，需立即通知主治医师，遵医嘱给予药物干预。④并发症护理，密切观察瘘管是否通畅，对怀疑出现血栓患者，需及时采取溶栓治疗，以降低血栓形成、内瘘闭塞等并发症发生风险。两组均干预3个月。

1.4 观察指标(1)两组一次性内瘘穿刺成功率。评估标准：针尖经皮肤刺入血管即为一次性内瘘穿刺成功。(2)两组遵医行为。采用漯河市中心医院自制终末期肾病遵医行为量表从维持性血液透析、饮食、液体摄入等维度评估，总分100分，≥90分为完全依从；71～89分为部分依从；≤70分为不依从。将部分依从和完全依从计入依从率。(3)两组干预前后焦虑及抑郁程度，应用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评估，得分越低焦虑及抑郁程度越轻。

2 结果

2.1 一次性内瘘穿刺成功率观察组一次性内瘘穿刺成功率[92.85%(39/42)]低于对照组[73.17%(30/41)]，差异有统计学意义(χ2=5.734，P=0.017)。

2.2 遵医行为观察组遵医率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组遵医行为比较(n，%)

2.3 负性情绪干预后，两组SDS、SAS评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组负性情绪比较分)

3 讨论

维持性血液透析是当前治疗终末期肾病主要手段，可清除体内毒素，纠正酸碱及水电解质失衡，但其治疗时间长，并发症多，患者治疗依从性低下，预后普遍较差[4]。有研究发现，终末期肾病维持性血液透析患者中，50%伴有不同程度焦虑、害怕、恐惧等不良情绪，给其身心健康造成不良影响[5]。因此，加强终末期肾病维持性血液透析患者护理干预尤为重要。

既往临床多采取常规护理，但其在人员分配方面存在一定盲目性，忽略护理人员在知识及技能方面的差异，导致护理工作出现疏漏[6]。层级护理模式根据护理人员职称、学历进行分层，由护士长带头，护理组长、责任护士执行护理操作，保证护理工作系统化的同时，深化护理工作，减少护理差错，提高护理服务质量。目前，层级护理模式已应用于宫颈癌、普外科等领域，均取得一定效果[7-8]。本研究选取42例终末期肾病维持性血液透析患者，给予层级护理模式，结果显示，观察组一次性内瘘穿刺成功率高于对照组，探究原因发现，常规护理对不同学历、职称护理人员责任分工模糊，甚至部分医院要求护理经验1 a以下护理人员进行内瘘穿刺，效果欠佳，而层级护理模式根据护理人员学历、工作经验、职称分级，如责任护士需为大专及以上，且具备6 a以上工作经验，有利于提高一次性内瘘穿刺成功率，减少不良事件发生风险。同时干预后观察组SAS、SDS评分低于对照组，分析原因在于，介绍正面案例能帮助患者树立战胜疾病信念，缓解负性情绪，主动配合维持性血液透析；正念冥想能使患者注意力集中于当下，不加评判感知当下所有思想，以免产生更为严重的负面情绪。本研究结果显示，观察组遵医率高于对照组，分析终末期肾病维持性血液透析患者依从性下降原因主要与疾病知识匮乏、经济负担过重、负面情绪等有关，故层级护理期间针对性给予患者健康教育、心理干预等护理措施，旨在帮助其建立正确认识，消除负面情绪，积极主动配合医务人员工作。此外，对于干预中状况不佳患者，建议在后续研究中进行跟踪及指导，以达到调整和完善干预方案的目的。

综上，将层级护理模式应用于终末期肾病维持性血液透析患者，可缓解负性情绪，提高一次性内瘘穿刺成功率及遵医行为。