小动脉闭塞型脑卒中合并糖尿病患者血糖控制水平与认知障碍程度的关联性分析

丁利华，方楚晨

(襄城县人民医院，河南 许昌 461700)

小动脉闭塞型脑卒中(small artery occlusion，SAO)是常见脑卒中亚型，其主要卒中部位为脑桥、基底核、脑白质。认知功能障碍是常见脑卒中症状，属于阿尔茨海默病的过渡阶段，对其进行早期诊断、干预，对缓解认知损伤，提高患者生活质量具有重要意义。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是内分泌科常见疾病，其病程长，随病情进展可并发脑血管病等多种并发症，导致认知功能损伤，影响血糖控制；同时，DM也是导致认知功能障碍的重要危险因素，故明确血糖控制情况对缓解认知功能损伤有重要意义。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)能够反映DM患者血糖水平，是临床评估血糖控制的“金标准”，有助于判断血糖控制情况[1]。本研究选取2017年10月至2018年10月襄城县人民医院收治的100例SAO合并DM患者为研究对象，探讨血糖控制情况与认知障碍程度评分的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2018年10月襄城县人民医院收治的100例SAO合并DM患者作为研究组，选取同期襄城县人民医院67例健康体检者为对照组。研究组男58例，女42例，年龄24～67岁，平均(45.83±10.14)岁，DM病程2～7 a，平均(4.35±1.08)a，体质量指数(body mass index，BMI)20～26 kg·m-2，平均(22.87±1.32)kg·m-2，参照简明精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分标准评价认知功能障碍：重度37例，轻度63例。对照组男39例，女28例，年龄25～68岁，平均(46.24±10.07)岁，BMI 20～25 kg·m-2，平均(22.64±1.03)kg·m-2。两组性别、年龄、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经襄城县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经血糖、血常规、葡萄糖耐量试验检查确诊为DM；②经头颅CT、3.0 T核磁共振血管成像检查确诊为SAO。(2)排除标准：①合并严重抑郁症、恶性肿瘤、精神病、严重肝肾功能异常；②合并免疫性疾病、内分泌系统疾病；③其他类型脑卒中；④临床资料不全。

1.3 方法

1.3.1HbA1c检测 清晨空腹取3 mL静脉血，离心(半径：8 cm，转速：3 000 r·min-1，时间：10 min)，分离血清，-20 ℃低温保存待测；采用全自动糖化血红蛋白分析仪(日本ARKRAY公司，型号：HA-8160)检测，采用免疫凝聚法检测两组HbA1c水平，试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司，上述严格按照仪器、试剂盒说明书操作。

1.3.2动态血糖监测 采用美国Medtronic MiniMed公司CGMS动态血糖监测系统监测研究组患者血糖，腹部皮下置入探头，每1 d记录血糖值288个，10 s接受1次电信号，储存血糖值(每5 min平均值)，同时指端血糖值输入每天≥4次，以实施校正；根据监测期间288个血糖值计算平均血糖(mean blood glucose，MBG)、标准差(standard deviation，SD)，观察24小时血糖波动幅度>1 SD的血糖波动，根据波动峰值至谷值距离计算波动幅度，波动幅度平均值即为平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursion，MAGE)，并记录餐后2小时血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PG)、血糖波动次数。

1.3.3认知功能测评 利用蒙特利尔评估量表(montreal cognitive assessment，MOCA)对两组患者抽象能力、记忆力、注意力、语言能力、执行力、定向力进行定向测评，于相同环境下由同一测评人员完成两组测评；MOCA总分0～30分，MOCA评分≥26分为认知功能正常，MOCA评分<26分为认知功能损伤。

1.4 观察指标(1)两组MOCA评分、HbA1c水平。(2)研究组轻度、中度患者2 h PG、MAGE、每天血糖波动次数。(3)分析MOCA评分与MAGE、HbA1c水平关联性。

2 结果

2.1 MOCA评分、HbA1c水平研究组MOCA评分低于对照组，HbA1c水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组重度认知障碍患者MOCA评分低于轻度患者，HbA1c水平高于轻度患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组MOCA评分、HbA1c水平比较

2.2 研究组血糖监测情况研究组轻度患者2 h PG、MAGE低于重度患者，每天血糖波动次数少于重度患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 研究组血糖监测情况比较

2.3 关联性分析经Pearson相关性分析，HbA1c水平(r=-0.437，P<0.05)、MAGE(r=-0.893，P<0.05)与MOCA评分呈负相关关系。

3 讨论

相关调查显示，DM患者发生认知功能障碍的概率约为非DM患者的1.5倍，进展为痴呆的概率为非DM患者的1.6倍，此外认知功能障碍会妨碍患者神经功能恢复，增加脑卒中复发率、病死率，严重威胁老年人健康[2]。DM属于一种终身性疾病，临床主要通过膳食调节、运动指导结合降糖药物治疗，因此需要患者具有一定自我管理能力，若发生认知障碍，甚至痴呆将严重影响自我疾病管理，增加家庭经济负担、精神负担。故分析SAO合并DM患者血糖控制情况与认知障碍的相关性，对早期干预、治疗，预防疾病进展具有重要意义。

研究发现，发生DM时会增强醛糖还原酶活性，激活山梨醇通道，促使山梨醇于神经组织中聚集，进而失去大量肌醇，引发神经功能损伤[3]。血糖水平长期过高，可增加糖化终末产物合成量，改变蛋白质功能状态、理化特性、结构。糖化终末产物可促进内皮素、血小板生长因子产生，导致基膜增生、小血管壁增厚；同时AGE能抑制一氧化氮生成，促进白细胞介素-1、类胰岛素生长因子、凝血因子Ⅹ和凝血因子Ⅸ产生，进而导致血栓形成、管腔狭窄、血管壁增厚，引发神经损伤及血管病变，甚至是血管性痴呆[4]。此外高血糖能诱导产生促炎症、促氧化、促凝因子，发挥神经毒性作用，加速脑组织血供恶化，进而产生神经损伤[5]。本研究结果显示，研究组轻度认知障碍患者HbA1c、2 h PG、MAGE低于重度患者，血糖波动次数少于轻度患者，MOCA评分高于轻度患者，可见HbA1c、2 h PG、MAGE、每天血糖波动次数为SAO合并DM患者出现认知障碍重要危险因素。何云燕等[6]研究显示，HbA1c是梗死灶<3 mm的腔隙性梗死、脑白质疏松型微血管病的决定因素，而认知功能下降与脑白质损伤程度呈正相关。另外有报道指出，血糖波动是氧化应激重要危险因素，急性血糖波动可引发连续氧化应激反应，继而导致认知功能损伤[7]。氧化应激反应增强可引发脑微血管病，导致脑组织低氧，致使脑组织中抗氧化剂、易被氧化的儿茶酚胺类物质及不饱和脂肪酸水平降低，进而使脑组织更容易受到氧化损害，因此SAO合并DM患者更易出现认知障碍[8]。本研究经Pearson相关性分析发现，MAGE、HbA1c与MOCA评分呈负相关，可见SAO合并DM患者HbA1c、MAGE与其MOCA评分呈负相关关系，通过监测HbA1c水平及血糖波动情况可预测患者认知功能损伤，有助于临床进行早期干预，延缓痴呆进程。

综上所述，通过小动脉闭塞型脑卒中合并糖尿病患者血糖控制情况能一定程度上判断其认知障碍程度，有助于早期临床干预，防治病情进展。