南部县：用大数据分析打击欺诈骗保

文 本刊全媒体记者 杨智淋 通讯员赵岩

“都 怪我一时糊涂，我不该放松对有关法律法规的学习，思想认识的偏差让我犯了错。”在受到南部县卫健局党委给予的党内严重警告处分后，南部县富利镇卫生院院长邓安荣剖析了自己的错误。

此前，为解决该院新建门诊楼资金短缺以及帮扶贫困村的医疗用药及住院生活开支等问题，邓安荣打起了医保基金的主意，通过虚构贫困户住院信息，骗取医保资金11余万元。

目前，涉案资金均已追缴到位。

针对该案暴露出的利用虚假身份信息骗取医保基金的问题，南部县纪委监委已督促县医保局完善身份核查报销流程，以堵住管理漏洞。

自今年5月全省重点行业领域突出问题系统治理开展以来，南部县针对医疗卫生领域存在的欺诈骗保行为重拳出击，对排查出来的风险点逐一对症施策，并利用大数据分析方法提升发现、研判和解决问题能力，不断推动医保基金监管取得积极成效。

把风险点都梳理出来

医保基金是老百姓的“救命钱”，但欺诈骗保的行为并不鲜见。

“从实际查处的情况来看，身份信息假、床位管理乱、辅助检查滥、用药治疗多等是医保基金使用中容易出现的几个风险点。”南部县纪委监委驻县卫健局纪检监察组组长黄武表示。

以身份信息为例，未参加医保人员假冒参保人员、一般参保人员冒充贫困户，就可能达到骗取或者多报医保基金的目的。而在实际的医疗行为过程中，把几个病人挂靠到一个床位下、延长住院天数，或者进行滥检查、大处方，也能通过增加医疗费用的方式达成上述目的。

“这就需要紧扣医保基金监管使用的全过程，把一个个风险点找出来。”黄武说。

在南部县纪委监委的督促推动下，南部县医保局多措并举，既对全县医药机构开展全覆盖普查，又结合系统治理的要求开展重点领域专项治理。同时，还注重信访问题反映，对信访举报即时突击核查，确保风险点位查得深、问题线索找得准。

“这样的力度以前是没有的，纪委通过督办、查办、综合协调等方式，不仅压实了责任，更促使我们深入排查问题，在很大程度上推动了整治欺诈骗保行为专项治理工作的纵深推进。”南部县医保局副局长张海滨表示。

既要找出问题，更应对症施策。

如针对身份信息问题，南部县强化医师、护士的身份核查职责，不定期开展入院患者突击检查，把准系统导入和费用报销等环节，堵住身份造假的漏洞。

聘用川北医学院附属医院、南充市中心医院的专家对医疗机构过度使用耗材及药品的行为开展全覆盖专项检查，发挥域外专家的专业优势，既解决县内本地检查难“逗硬”等现实问题，又倒逼医疗机构合理规范行医，避免大处方、滥检查。

“一系列有针对性的应对措施的出台，不仅堵住了风险漏洞，更促使医保基金监管更为规范。”张海滨说。

利用大数据分析提升监管质效

“经大数据核查，发现你院总人次次均费用2494.39元，较2019年同比上涨282.10元，超协议指标18.49%，现予以警示。”

这是南部县医保局运用大数据分析方法，对县内定点医疗机构医保基金使用情况进行分析时，发现该县大坪中心卫生院存在异常情况后，对其发出警示通知的一幕。

类似这样的警示通知，南部县医保局已累计向74家医药机构发出117份。

“既要依靠全覆盖的督查检查发现问题线索，更要利用大数据的手段提升精准监管的质效。”南部县纪委副书记、县监委副书记尤朝晖表示。

对此，按照基本医疗保险定点医药机构服务协议的相关规定，南部县医保局围绕住院人次、次均费用、药占比、特殊群体就诊情况等指标，对全县所有定点医药机构不定期进行横向、纵向的多维分析。

“一旦发现有指标出现异常，便对相应医药机构出具警示通知。”南部县医保局相关负责人表示，对于受到警示的医药机构，县医保局将强化督促整改力度，拒不整改或整改不到位的，将视情况给予拒付费用、暂停协议乃至终止协议等处罚，相关违纪违法行为还将移送纪委监委和公安机关处置。

全覆盖检查求全，大数据筛查求精，两者结合释放出的凌厉攻势对欺诈骗保行为形成有效震慑。

这一点从数据上更能得到直观的体现。

约谈66家医药机构，暂停21家医保机构的医保协议，拒付追回医保资金868万元。

“既要着眼当下，打击欺诈骗保行为；更要着眼长远，把医保基金监管制度立起来。”南部县委常委、县纪委书记、县监委主任罗嘉陵表示，针对暴露出的问题线索，县纪委监委及有关派驻纪检监察组督促县医保局修订完善《基金运行定期分析工作制度》《医保基金风险预警机制》《基金机关联席会议制度》等机制制度，为医保基金监管提供更为坚实的制度基础。

而构建全领域、全流程的基金安全防控机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，无疑正是南部县下一步努力的方向。