一站式全流程管理模式对2型糖尿病患者停降糖药并血糖达标的观察性研究

邹文英 林汉利 谭荣韶

摘要：背景 2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）是一种需要终身治疗及管理的慢性疾病，院内院外多学科团队对糖尿病患者进行综合生活方式干预代替传统药物治疗的探索，对2型糖尿病具有积极重要的意义。 目的 探讨一站式全流程管理模式（All-in-One-Site management pattern，AIOS）干预对2型糖尿病患者能否停降糖药并血糖达标的作用。方法 对2018年12月-2019年12月在达安益复康专科门诊部就诊的148例2型糖尿病（40岁以上70岁以下）患者采用AIOS模式进行管理，以停降糖药至少2个月且糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）<6.5%作为停降糖药并血糖达标标准，观察干预前及干预3个月后患者体重、体质指数（BMI）、内脏脂肪等级（内脂等级）、体脂肪率、肌肉量、空腹血糖、餐后2小时血糖、空腹胰岛素、餐后胰岛素、HbA1c、用降糖药情况等指标的差异，并分析该管理模式对糖尿病控制的作用。相关数据分析采用配对t检验，相关占比分析采用配对卡方检验。 结果 一站式全流程管理模式干预后，研究对象的体成分各项指标（体重、BMI、内脂等级、体脂肪率）较干预前均降低，差异有显著性意义（t=15.22～21.43，均P<0.001）;血糖、空腹胰岛素、HbA1c等生化指标，以及HOMA-IS指数均明显改善，差异有显著性意义（t=-5.72～ 11.59，均 P<0.001）;用降糖药率显著降低（P<0.001）。结论 一站式全流程管理模式干预，可显著控制T2DM患者体重、血糖、HbA1c等代谢指标及改善胰岛素敏感性，74.32%的患者可血糖控制达标，52.70%的患者可停降糖药并血糖达标。一站式全流程管理模式是一种适合2型糖尿病早期的新型糖尿病管理模式。

关键词：一站式全流程;管理;模式;2型糖尿病;停降糖药;血糖达标;观察性研究

【中图分类号】R587.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-022-04

2017年中国的糖尿病患病率约达12.8%，糖尿病总人数约1.64亿，但知晓率仅为43.3%，治疗率为49.0%，血糖控制率仅为49.4%[1]，未控制的糖尿病并发症明显增加，加重国家医疗负担，近年多学科团队集中参与糖尿病管理模式对提高2型糖尿病血糖达标率发挥了重要的作用，但患者出院后的管理仍处于内分泌科门诊随诊的单兵作战模式，院外血糖管理效率明显下降。近年，国外有学者也有通过严格生活方式管理等多学科团队管理方式缓解或逆转2型糖尿病的报道[2， 3]，国内宁光院士亦提倡标国家准化代谢性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）模式來管理2型糖尿病等代谢性疾病以提高其控制率和达标率[4]，但目前国内大部分中心仍以药物管理为重点，对以生活方式管理为核心的多学科团队模式仍较少，其对血糖管理的效果亦未知。本研究团队借鉴国内外经验开发出一套以综合生活方式干预为核心的一站式全流程管理模式（All-in-One-Site management pattern，AIOS）对2型糖尿病进行院内院外管理，并建立数据库拟观察其对2型糖尿病各项代谢指标的影响。

1.资料与方法

1.1研究对象

2018年12月至2019年12月，深圳市生科慢性病健康管理研究院联合广州市红十字会医院及达安益复康专科门诊部组建临床专科医师、注册营养师、健康管理师、运动指导师、心理咨询师、统计人员的团队，对选取的来自达安益复康专科门诊部的40岁以上70岁以下148例使用口服降糖药的2型糖尿病患者（type 2 diabetes mellitus，T2DM）进行全面综合健康管理。纳入标准：符合1999 年 WHO 的 T2DM 诊断标准[5]。排除标准：（1）使用胰岛素者，（2）DM 急性并发症（酮症酸中毒、高渗昏迷、严重低血糖等），（3）严重心肺肾功能不全，（4）吞咽或肢体活动障碍，（5）急慢性疾病，包括急慢性传染病、肝病、自身免疫性疾病、慢性肿瘤等），（6）长期应用糖皮质激素，（7）糖尿病确诊年限不超过10年，（8）出现3种以上并发症，（9）服用3种以上降糖类药物，（10）体质指数（body mass index，BMI）<23 kg/m2。参与研究者均签署知情同意书，接受糖尿病问卷调查。

2.研究方法

2.1健康管理方法

采用一站式全流程管理（AIOS）模式进行健康管理。AIOS模式是本团队成员根据糖尿病治疗的“五驾马车”模式基础上，提出“个性化营养”、“个性化运动”、“心理疏导”、“血糖监测”、“药物干预”5个环节的综合生活方式干预，并把健康教育贯穿在以上5个环节中进行，结合互联网工具如远程血糖无线监护系统、微信群和院外一对一每日跟踪强化管理、每周一次多学科团队（专科门诊医师、普通门诊医师、注册营养师、健康管理师、心理医师、运动指导师等）管理的一站式全流程管理模式。

（1）个性化营养：资深注册营养师在《中国糖尿病膳食指南（2017）》[5]基础上，结合患者饮食习惯及个人每日每餐所需的热量，为患者制定每周食谱。要求患者每日通过微信上传或记录每餐饮食情况，每日自测餐前餐后血糖。注册营养师每周微信或者电话联系患者，根据患者的指尖血糖值波动情况、饮食情况及身体情况为患者调整及制定下周食谱。

（2）个性化运动：运动指导师根据每个患者不同的情况出具相应的增肌减脂运动方案，并指导其落实运动。

（3）心理疏导：专科医师、注册营养师、健康管理师通过课程、讲座、面对面沟通、微信或电话沟通、录制视频等方式对患者进行健康教育，微信或电话或面对面了解患者精神状态及心理状态，针对有焦虑抑郁倾向的患者，及时对其进行心理疏导，并采取相应的心理干预措施。

（4）血糖监测：每日自测空腹、午餐/晚餐前血糖、早晨/中餐/晚餐的餐后两小时及睡前指尖血糖各1次，共7次。在专科医生调整降糖药等特殊期时期自我监测凌晨血糖。如此较为频繁的血糖监测是为了及时调节饮食方案及调整降糖药方案等干预措施，以实现血糖控制达标及维持稳定。

（5）药物干预：进入一站式全流程管理后，专家门诊医生根据本患者每天监测的血糖数值判断，对使用口服降糖药物将面临低血糖的风险的患者，采用2.1健康管理方法中（1）-（4）中综合生活方式干预代替药物治疗以实现停降糖药并血糖达标;部分患者停药后血糖控制不稳定，则采用减少降糖药（比进入管理前口服降糖药种类更少或者剂量减少）方案进行药物干预，同时维持以上（1）-（4）中综合生活方式干预，以实现血糖控制达标;进入管理前不用降糖药患者，采用以上（1）-（4）中综合生活方式干预代替药物治疗以实现停降糖药并血糖达标;进入管理前不用降糖药患者，采用以上（1）-（4）中综合生活方式干预代替药物治疗仍不能有效控制血糖，则采用降糖药物协助综合生活方式干预以实现血糖控制达标。

2.2人体测量方法

所有患者在达安益复康专科门诊部使用同一台身高计测量仪和体重计测量身高及体重，并根据患者身高和体重计算体质量指数（body mass index，BMI），BMI=体重/身高2（kg/m2）。

2.3 人体成分分析

所有患者均在空腹时采用日本TANITA公司的多频人体成分检测仪（Tanita MC-780MA）测量体脂肪量（fat mass，FM）、肌肉量、体脂百分比、内脂等级等，检测前避免剧烈运动。

2.4实验室检查

所有血液标本均送达安公司进行检测空腹血糖、餐后2小时血糖等采用全自动生化分析仪检测（日立7600～020），糖化血红蛋白（HbA1c）通过Sysmex血液分析仪（XE-5000）检测。血清胰岛素均采用化学发光法（罗氏Elecsys 2010电化学发光全自动免疫分析仪）测定。

2.5 胰岛素敏感性指标

胰岛素敏感性指标采用HOMA-IS指数[7]来表示，HOMA-IS=22.5/（空腹血糖×空腹胰岛素）。

2.6血糖控制达标及停降糖药并血糖达标标准

以HbA1c<6.5%作为血糖控制达标。以此同时，参照DiRECT研究结果建议的糖尿病缓解标准，本研究将患者在停止服用降糖药至少2个月后HbA1c<6.5%，作为停降糖药并血糖达标标准[6]。AIOS模式管理中患者在专家门诊医生综合评估下，给予停用降糖类药物，采用个性化营养、个性化运动、心理疏导代替药物治疗，依旧能维持血糖稳定，3个月的管理期结束后测HbA1c，该值<6.5%即列为停降糖药并血糖达标。同时，这部分停药患者与进入管理前不用降糖药患者在管理结束后达到HbA1c<6.5%的患者一并作为AIOS模式管理后不用降糖药患者。若管理中停药后出现HbA1c≥6.5%，需要重新用降糖药或者调整/减少降糖药以协助控制血糖的患者;以及进入管理前不用降糖药而在管理过程持续出现HbA1c≥6.5%，需借助少量降糖药以协助控制血糖的患者，则作为AIOS模式管理后用降糖药患者，用于统计管理前后的用降糖药率与不用降糖药率（见表1）

2.7 统计学方法

采用SPSS22.0软件包（Statistical Package for Social Sciences，Chicago，IL，USA）进行统计分析。计量资料符合正态分布的采用 进行统计描述，采用配对t检验比较组间差异，及观察各指标在干预前后的相关关系;定性资料采用人数和构成比（%）描述，采用配对卡方检验（McNemars test）。P<0.05表示有显著性统计学意义。

3.结果

3.1 AIOS模式管理对2型糖尿病患者人体成分的改善效果

从配对t检验过程中给出的各种指标在干预前后的Pearson矩形相关系数及P值可以看出，2型糖尿病患者的人体成分指标体重、BMI、内脂等级、体脂肪率、肌肉量在采用AIOS模式管理3个月前后均存在显著的正相关关系，其中体重在AIOS模式管理前后的相关关系最强（r=0.921）。同时，配对t检验发现，采用AIOS模式管理3個月后，体重明显减轻（t=18.73，v=147，P<0.001）;BMI值明显下降，可达正常值（t=21.43，v=147，P<0.001）;内脂等级和体脂肪率明显下降（P<0.001）;肌肉量在AIOS管理前后无显著差异（P=0.562），具体结果见表2。说明AIOS模式能有效管理患者体重、内脂等级和体脂肪率。

3.2 AIOS模式管理对2型糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白、胰岛素敏感性指数的改善效果

2型糖尿病患者的生化指标空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、空腹胰岛素、HOMA-IS指数在采用AIOS模式管理3个月前后均存在显著的正相关关系，但相关关系不强（r=0.192～0.488）。同时，配对t检验的结果显示，采用AIOS模式管理3个月后，空腹血糖及餐后2小时血糖显著下降，差异有显著性意义，（t=8.07;11.59，v=147;147，P<0.001;0.001）;HbA1c显著下降，均值为6.26%，差异有显著性意义（t=10.47，v=147，P<0.001）;空腹胰岛素值显著下降，差异有显著性意义（t=6.78，v=147，P<0.001）;HOMA-IS指数显著上升，差异有显著性意义（t=-5.72，v=147，P<0.001），见表3。

3.3 AIOS模式管理对2型糖尿病患者停降糖药并血糖达标的作用

McNemars检验发现，2型糖尿病经过AIOS模式管理3个月后口服降糖药的用降糖药比例明显下降，由干预前的83.11%下降至干预后的23.65%（P<0.001）;不用口服降糖药的则由干预前的16.89%升高至干预后的76.35%（P<0.001），具体结果见表4。同时配对卡方检验发现，2型糖尿病经过AIOS模式管理3个月后血糖控制达标人数明显增加，由干预前的35.14%升高至干预后的74.32%，差异有显著性意义（P<0.001）;血糖控制不达标人数明显减少（P<0.001），见表5。以停用降糖药至少2个月后HbA1C<6.5%作为停降糖药并血糖达标标准，我们的数据显示52.70%（78/148）经过AIOS模式管理后实现停降糖药并血糖达标。

4.讨论

2型糖尿病是当前危害中国人健康的重大慢性病之一，前文提到其中国患病人数超过1亿人，也增加了国家、社会和家庭的负担。因此防治糖尿病，特别是预防糖尿病的发生至关重要。国内大庆研究30年的报告显示早期采取生活方式干预糖耐量异常者（impaired glucose tolerance，IGT），不仅可延缓其糖尿病的发生，同时IGT逆转为正常者，其2型糖尿病发生率远低于未逆转者，并发症更低，提示主动干预及严格生活方式干预将血糖恢复至正常范围对长期预防糖尿病效益更明显[8]。近年国际上的Look Ahead研究和DiRECT研究也提示通过生活控制体重可使糖尿病得到缓解和控制[9，2]，DiRECT研究更是提示通过严格的生活方式管理糖尿病可以逆转糖尿病，改变了以往对于糖尿病是一种不可逆的慢性病的观点，而且逆转后停药[2]，给糖尿病的防治带来的新视觉。国内宁光院士团队的研究[10]提示当前中国2型糖尿病的发生不仅与胰岛素功能障碍有关，但更可能与胰岛素抵抗有关，可见在当前中国糖尿病的管理更应注重管理患者的体重和代谢综合征表现。因此宁光团队提出了采取MMC来进行糖尿病管理，进行一个中心、一站式服务和一个标准进行服务，初步取得了一定效果。本中心团队基于此模式并借鉴国外和自己的工作经验，创造性的提出了结合互联网的一站式全流程管理模式（AIOS）来对患者进行院内院外管理，以弥补当前各医院普遍存在的糖尿病患者院内有人管院外无人管或管得少的不足。

前人的研究均提示体重管理对于2型糖尿病管理至关重要，DiRECT研究提示体重的下降可能是逆转糖尿病的重要因素[2]。本研究发现2型糖尿病患者通过AIOS模式管理3个月后体重得到显著降低（P<0.001），且该体重降低与干预相关关系很强（r=0.921）（见表1）。提示2型糖尿病在我们的AIOS模式管理过程中，体重管理效果显著。

众所周知，内脏脂肪增加是引起胰岛素抵抗导致2型糖尿病发生的重要因素，因此减重中脂肪的减少才是至关重要的。本研究通过体成分分析发现，AIOS模式管理3个月后患者的BMI、内脂等级和体脂肪率是明显下降的，其中内脏脂等级由11.7%（均值）下将至約9.2%（均值）（P<0.001，见表1）。Wang Qian等的研究发现肌肉和内脏脂肪面积的比值（Skeletal muscle mass to visceral fat area ratio，SVR）可作为糖尿病和代谢综合征的诊断指标[11]，糖尿病患者的SVR明显高于非糖尿病患者。尽管本研究没有测定肌肉和内脏脂肪面积的比值，但从肌肉的增加和内脏等级的减少与AIOS模式管理的相关性（分别为r=0.789，0.898，表1）也可以看出AIOS模式管理有利于患者内脏脂肪的减少和肌肉量的增加，加上该管理模式有利于患者体重管理，从而有利于糖尿病的长期控制。同时由于本研究发现肌肉量增加与干预措施虽然有显著正相关性，但无统计学差异（P=0.562，见表1），可能与肌肉量在短期难以明显增加有关，需延长观察时间观察肌肉量的变化。

本研究中，经AIOS模式管理后的患者血糖也得到了良好的控制，患者的空腹血糖及餐后2小时血糖在干预后显著降低，空腹血糖由干预前的8.16mmol/L（均值）降至6.57mmol/L（均值）（P<0.001，见表2）;餐后2小时血糖，由干预前的15.56mmol/L（均值）降至10.85mmol/L（均值）（P<0.001，见表2）。宁光院士团队的研究发现HOMA-IR升高糖尿病发病风险越高[10]，HOMA-IS是胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）的倒数，本研究发现胰岛素敏感性指数（HOMA-IS）指数由0.47（均值）提升至0.90（均值）（P<0.001，见表2），说明胰岛素敏感性得到了提高。胰岛素抵抗降低的同时，本研究结果显示AIOS模式管理的患者的HbA1C由7.48%（均值）降至6.26%（均值）（P<0.001，见表2），HbA1C的达标率由干预前的35.14%提升至74.32%（P<0.001，见表3），这与DiRECT研究的结果类似[2]，对比国内的一份研究结果，385例2型糖尿病患者采用常规胰岛素治疗3个月后HbA1c达标率（HbA1C<7%）仅为47.79%[12]，提示AIOS模式不仅能很好的控制好血糖，效果优于常规胰岛素治疗，并能提升糖尿病的胰岛素敏感性。

更重要的是，本研究着重强调综合生活方式的干预替代药物治疗，以帮助患者实现糖化血红蛋白达标及血糖维持稳定。相比DiRECT研究中显示的糖尿病用药率由75%降至40%[2]，我们的统计结果显示，在这种综合生活方式干预下糖尿病患者的用药率由83.11%降至23.65%（P<0.001，见表4），可见接受AIOS模式管理前，大部分患者（用药物率83.11%）需要依靠药物进行血糖的管控，且血糖控制效果一般（HbA1C的均值7.48%），而采用AIOS模式中的综合生活方式干预3个月后，74.32%的患者可以不用或者减少降糖药实现血糖控制达标（HbA1C的均值6.26%），且52.70%的患者实现停降糖药并血糖达标，（暂未统计减少用降糖药且HbA1C<6.5%的患者人数），提示AIOS模式管理中的综合生活方式干预能替代传统药物治疗而实现血糖达标。另通过互联网模式进行远程管理的方法提高了患者治疗的依从性，便于长期管理，这也为针对目前单一的患者门诊就诊管理糖尿病的模式提供了一个新的思路。

由于本研究仅为观察性研究，且病例数量仍较少，因此，其证据强度仍不强，AIOS模式管理糖尿病的模式仍有待更多RCT研究或大数据队列研究去证实，且长期互联网模式与单一门诊就诊模式的比较仍有待进一步的深入研究。但强化生活方式管理及多学科团队管理糖尿病的模式已在国内外多个研究中得到证实，因此基于这些基础上的AIOS仍值得推广。

总之，AIOS模式可明显降低2型糖尿病患者的体重、内脏脂肪、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，并显著改善胰岛素敏感性，同时，我们的研究对象主要为轻症的中早期糖尿病患者，大部分患者经过AIOS模式管理3个月后，通过综合生活方式干预代替药物治疗，实现停药且血糖达标的状态。因此，相比传统药物治疗，AIOS模式是一个值得借鉴的较可靠的糖尿病管理模式，期待延长观察时间建立管理队列，以获得在更多更有力的研究去验证。

鸣谢：特别感谢中山大学公卫学院杨丽丽教授对本研究的指导和支持！

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基金项目：

1、深圳市科技计划项目（NO.JCYJ20170818162912176）

2、深圳市卫生计生系统科研项目（SZSW2018002）;

a 第一作者：邹文英（1985—），女，医学博士，广东生科生命健康科技有限公司，主要从事糖尿病管理及大数据统计分析

a共同第一作者：林汉利（1975-），男，硕士，副主任医师，，中山大学附属第八医院，主要从事社区糖尿病治疗及管理

b通讯作者：付承彬，医学博士，深圳市生科慢性病健康管理研究院院长，邮政编码：518038，E-mail：fz13825132005@163.com.