改良手指引导穿刺法建立腹膜前间隙在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用

张继峰 周上军 王淦坤

【摘要】 目的：探究在腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）中采用改良手指引导穿刺法建立腹膜前间隙的体会。方法：2018年1月-2019年6月腹股沟疝患者120例，所有患者均行TEP术，术中均成功采用改良手指引导穿刺法建立腹膜前间隙。结果：建立腹膜前间隙平均时间（9.80±2.30）min，未出现血管损伤，2例在穿刺过程中出现腹膜破损，但仍顺利完成手术，118例完成腹膜前间隙的建立。术中出血量（3.01±0.62）ml，术后发生局部血肿8例，术后住院时间（3.80±0.53）d，均痊愈出院。随访6个月以上，无复发病例。结论：TEP中采用改良手指引导穿刺法建立腹膜前间隙应用常规器械，操作迅速，建立空间安全、快捷、有效。

【关键词】 腹股沟疝 穿刺法 全腹膜外疝修补术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.045 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To explore the experience of using inproved finger guided puncture to establish preperitoneal space in laparoscopic total extraperitoneal herin repair. Method： From January 2018 to June 2019， 120 cases of inguinal hernia patients were completed， all underwent TEP surgery， during which improved finger guided puncture was successfully used to establish preperitoneal space. Result： The mean time to establish the preperitoneal space was （9.80±2.30） min， and no vascular damage occurred. Two cases had peritoneal damage during the puncture， but the operation was still completed successfully， and 118 cases had completed the establishment of the preperitoneal space. Intraperative blood loss （3.01±0.62） ml， local hematoma occurred in 8 cases， postoperative hospital stay （3.80±0.53） days， all recoved and discharged follow-up for more than 6 months showed no recurrence. Conclusion： During TEP， improved finger guided puncture is used to establish preperitoneal space， which is operated quickly with conventional instruments， and the space is safe， fast and effective.

[Key words] Inguinal hernia Puncture method Total extraperitoneal hernia repair

First-authors address： Dongguan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Dongguan 523127， China

腹股沟疝是普外科常见疾病，多发于老年男性，随着我国人口的老龄化，腹股沟疝的发病人数逐年增多，手术是最有效的治疗方法。近年来，随着微创外科的发展，腹腔镜疝修补术已经取得快速的发展。国际腔镜疝学会2014版官方指南也推荐腹腔镜全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）作為腹股沟疝修补术为治疗成年患者的首选术式[1]。TEP手术较难掌握，对术者要求较高，腹膜前间隙的建立是TEP手术的关键[2-3]，2015年原沈阳军区总医院蒋会勇等[4]采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙行TEP手术，给笔者所在团队很大的启示，在TEP手术中也学习和借鉴此方法建立腹膜前间隙，受益匪浅。随着TEP手术例数的增加，遇到一些困惑和难题，笔者所在团队尝试采用不同的Trocar穿刺方法，以找到更合适的Trocar置入方法和布局，更利于手术操作。近2年来，笔者所在团队在腹腔镜腹膜外疝修补术中采用改良手指引导穿刺法来建立腹膜前间隙，发现手术操作更方便，建立空间快捷有效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年6月在笔者所在医院行腹腔镜腹股沟疝手术患者120例，均采用改良手指引导穿刺法建立腹膜前间隙的方法。纳入标准：按照文献[5]《成人腹股沟疝诊疗指南（2018版）》诊断为腹股沟疝的患者，年龄18～80岁。排除标准：有严重肝肾疾病、心脑肺疾病，以及其他有全麻、腹腔镜手术禁忌证的患者;排斥行腹腔镜手术方式的患者。其中男98例，女22例，年龄28～80岁，平均（56.20±15.32）岁，12例有下腹部手术史;单侧斜疝78例，单侧直疝22例，单侧股疝2例，双侧斜疝15例，双侧直疝3例。其中Ⅰ型54例，Ⅱ型49例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。

1.2 操作方法

气管内插管全身麻醉，取仰卧位，头低足高15°左右，常规术区皮肤消毒铺无菌巾。Trocar采用三角形布局（图1），三个穿刺孔的位置分布：第一个孔在肚脐处偏患侧;第二个孔在肚脐旁偏患侧方约6 cm（腹直肌稍内侧）;第三个孔可根据单侧还是双侧疝安放在不同部位，单侧疝时取肚脐与耻骨联合连线中点稍偏健侧，而双侧疝时则取在肚脐与耻骨联合连线上1/3偏左侧3 cm。首先取偏患侧的绕脐弧形切口（图2），长约1.2 cm，切开皮肤及皮下组织，用手指尖确定白线和腹直肌后，横行切开患侧的腹直肌前鞘，勿切开白线。用小拉勾拉开腹直肌，在腹直肌内侧与白线之间，用食指伸入，钝性分开一个小空间，然后食指继续伸入腹直肌后鞘与腹直肌之间，初步建立空间，用食指尖的指腹顶住第二穿刺点，在穿刺点处皮肤切开约5 mm，在确定没有血管搏动的前提下，在食指引导置入5 mm Trocar，将Trocar放置在腹膜前间隙（图3）。然后在脐旁置入10 cm Trocar，常规充CO2，保持气压10～12 mm Hg，放入30°高清腹腔镜镜头，于第二个穿刺孔置入超声刀，直视下钝性与锐性相结合进行分离，显露弓状线，完全分离出腹膜前Retzius间隙（图4），这时已显露足够大的空间，可以在直视下，根据手术需要，在不同位置，建立第三个穿刺孔（图5），三个套管置入完毕（图6）。其后的操作方法同常规TEP手术。

2 结果

120例患者手术均获得成功，其中2例分离腹膜前间隙时分破腹膜，缝合破损处完成手术。建立腹膜前间隙时间（9.80±2.30）min，未出现血管损伤;平均手术时间（35.56±6.78）min;术中出血量（3.01±0.62）ml，术后（3.80±0.53）d出院。8例手术后发生局部血清肿，全部都是直疝，6例经穿刺抽液治疗后消失，2例自行吸收消失。术后随访6个月，无复发病例。

3 讨论

TEP手术因切口小、复发率低等优点，已在大多数医院开展，而TEP不经过腹腔，受到广大外科医生喜爱，但是TEP手术中也存在腹膜前间隙建立困难、操作器械相互影响等情况。

目前TEP手术建立腹膜前间隙主要有以下几种方法，（1）球囊分离法：McKeruan等[6]报道应用球囊建立腹膜前间隙。（2）手指分离法：目前国内医师常用[7]。（3）直接镜推法：目前国内主流及最常使用的方法[8]。（4）逆向穿刺法：沈阳蒋会勇教授最早提出的方法[4]。

但任何一种方法都有相对的优点，也有不足之处，可以根据手术时长、术中出血多少、术后常见并发症等，来衡量哪种方式在腹膜前间隙创立中更有优势。许笃行等[9]报道采用中线布局、手指分离法，平均手术时间为（41.20±3.60）min;术中出血量（10.20±2.60）ml;而卢绪信[10]报道采用中侧布局、手指分离法，（53.82±7.73）min;术中出血量（25.19±3.71）ml。而本研究采用中侧布局、改良手指引导穿刺法，平均手术时间（35.56±6.78）min;术中出血量（3.01±0.62）ml。在手术时间和出血量均比他们的要少，考虑可能为在直视下进行空间的创立，更加容易进入正确的手术层面，而容易分离腹膜前间隙，出血也会相对较少。

虽然TEP手术后患者疼痛、复发、感染等概率下降，但是与开放腹股沟疝修补术一样，血清肿为常见的手术后并发症[11]，2018年的国际腹股沟疝指南中也描述腹股沟疝修补术后血清肿形成的发生率在0.5%～2.2%，但是未单独对腹腔镜腹股沟疝修补手术后血清肿的发生情况进行表述[12]。对于腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿发生的情况，国内刘瀓薇等[13]报道的为8%，但黄敏等[14]和章由贤等[15]报道的均为9.1%，而本研究术后血清肿发生率为6.7%，较大家报道的稍低，笔者认为与正确的手术层面、手术中出血较少有关，但是否存在统计差异，需要进一步研究。

所以更好的Troca布局、腹膜前间隙建立方法能让手术更加优化。笔者在借鉴了逆向穿刺法和手指分离法的基础上，提出了改良手指引导穿刺法建立腹膜前间隙的方法。与其他穿刺法相比较，笔者的方法有如下优点：（1）第一个穿刺孔建立在肚脐的偏患侧方，可以增加三个Trocar之间的距离，减少互相干扰的机会，更利于术者进行复杂的操作。（2）肚脐处切口较隐秘，愈合后较美观。（3）切开皮肤及皮下后，手指可明确触及腹直肌与白线的区别，不会出现因切开白线，导致进入腹腔的可能。（4）第二个穿刺孔，因為有手指的触摸，可以完全避免腹壁下血管的损伤;而且有手指的指引，也基本避免了腹膜的损伤。（5）先建立两个穿刺孔，用超声刀锐性分离絮状间隙，显露弓状线，完全分离出Retzius 间隙，建立一个足够大的无血空间，再在直视下，建立第三个穿刺孔，可以避免出现其他损伤。（6）对于双侧腹股沟疝，也可以舒适的完成，不需要多取切口。（7）三角布局，符合人体工学原理，操作舒适度和便捷度高，便于进行复杂的操作，比如分离疝囊、缝合、打结等。（8）对于有下腹部正中切口手术史的患者，因疤痕、粘连等，给腹膜前空间的建立带来很大的困难，被认为是TEP手术的相对禁忌证。而本方法可以直视下处理中线的瘢痕区，减少了腹膜前空间建立的难度。（9）对于较小的腹壁切口疝、脐疝、白线疝，也可以完成腹膜前间隙的建立。

TEP手术应用改良手指引导穿刺法建立腹膜前间隙的方法，术者无须采用特殊器械，操作简单方便，建立空间快捷、安全、有效，可以减少腹膜前间隙创建的困难;尤其适合初学者，提高手术的成功率。

参考文献

[1] Serez M，Peeters E，Aufenacker T，et al.Update with level l studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of Inguinal hernia in adult patients[J].Hernia，2014，18（2）：151-163.

[2]李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（8）：567-571.

[3]陆景锋，李华青，李健文，等.腹腔镜全腹膜外修补术治疗腹股沟疝1437例操作体会[J].中国实用外科杂志，2015，35：870-872.

[4]蔣会勇，马锐，郭一君，等.逆向穿刺法建立腹膜前间隙在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2015，20：455-457.

[5]中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南（2018版）[J].中国实用外科杂志，2018，38（7）：151-163.

[6] McKeruan J B，Laws H L.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg En dosc，1993，7（1）：26-28.

[7]刘胜新，罗晓明，蔡涛，等.手指引导 Trocar 穿刺中侧位布局在腹腔镜腹膜外疝修补术中的应用[J].临床外科杂志，2018，26（7）：535-537.

[8]李健文.腔镜疝修补术中应注意的问题[J/OL].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2009，3（3）：249-253.

[9]许笃行，何美旋，陈宇锋.不同手术方式治疗腹股沟疝的临床疗效[J/OL].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2019，13（3）：264-266.

[10]卢绪信.巴德3DMax补片行完全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝的疗效分析[J].中国临床新医学，2018，11（3）：282-285.

[11]马学强，朱雄文，聂秋寒.两种后入路腹膜前间隙修补术治疗成人腹股沟疝的临床观察[J/OL].中华普通外科学文献：电子版，2017，11（2）：93-95.

[12] Hernia Surge Group.International guidelines for groin hernia management[J].Herina，2018，22（1）：4-57.

[13]刘瀓薇，顾懿帆，孙鹏，等.不同聚丙烯补片在经腹腹膜前疝修补术中的应用比较[J/OL].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2016，10（4）：273-275.

[14]黄敏，武建，汪为林，等.腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿的危险因素及防治[J].腹腔外科杂志，2019，24（4）：304-307.

[15]章由贤，沈阳，徐瀚斌.成人腹股沟疝术后血清肿形成原因分析及处理[J].腹部外科，2019，32（2）：132-135.

（收稿日期：2020-03-17） （本文编辑：张亮亮）