血清降钙素原水平在呼吸机相关性肺炎预后评估中的价值

秦少萍，杨 欣，盘诗芮

(1.广州新海医院重症医学科，广东 广州 510300；2.桂林市人民医院重症医学科，广西 桂林 541002)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associatd pneumonia，VAP)为重症医学科(ICU)内患者最常见的院内获得性感染之一。VAP延长了机械通气患者的脱机时间，其死亡率较普通病房发生的院内感染(1%～4%)高数十倍[1-2]。因此，对VAP的诊断和治疗评估显得尤为重要。传统预测感染对VAP的诊断敏感性、特异性不高，其预测预后价值有限。降钙素原(procalcitonin PCT)是近年发现的用于全身细菌感染诊断和鉴别诊断的新的血清标志物，对诊断、疗效观察、预后判断均有较高的临床价值。本文拟探讨血清PCT水平对VAP患者预后的评估价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2012年1月～2016年6月在广州新海医院住院并符合呼吸机相关肺炎诊断标准[3]的住院患者为研究对象，其中男39例，女9例。以发生VAP为起点，根据发病28 d内的临床转归，将VAP患者分为存活组和死亡组。排除获得性免疫缺陷病毒感染(HIV)、细胞毒性药物引起白细胞和中性粒细胞减少、妊娠或哺乳期、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞患者。

1.2VAP诊断标准：胸部X线影像可见新发生或进展性浸润阴影，同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：①体温>38 ℃或<36 ℃；②外周血白细胞计数>10×109/L 或<4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物[3]。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞、肺部肿瘤、肺不张等疾病。

1.3临床资料收集：收集PCT(发病后24 h和72 h)、白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEU)、血气分析、C-反应蛋白(CRP)、胸正位片、临床肺部感染评分(CPIS评分)、APACHE Ⅱ评分。

2 结果

2.1两组VAP患者的基本资料比较：比较两组患者的年龄、性别、氧合指数、APACHEⅡ评分、CPIS评分、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、CRP和死亡率的差异，结果显示生存组的APACHEⅡ评分、氧合指数高于死亡组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组的年龄、性别、CPIS评分、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、CRP和死亡率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组VAP患者的PCT水平比较：比较死亡组和生存组24 h所测PCT水平(24 h PCT)和72 h所测PCT水平(72 h PCT)的差异，结果显示死亡组的24 h PCT和72 h PCT均高于生存组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 死亡组和生存组基本资料比较

2.3PCT水平对VAP患者预后的评估价值分析：用ROC曲线分析24 h PCT和72 h PCT对VAP患者预后的评估价值，结果显示24 h PCT预测VAP患者死亡结局的曲线下面积(AUC)为0.738(95%CI0.538～0.938)，最佳截断值为1.263 ng/ml，对应的敏感性为72.73%，特异性为82.35%；72 h PCT预测VAP患者死亡结局的AUC为0.850(95%CI0.708～0.992)，最佳截断值为0.575 ng/ml，对应的敏感性为90.91%，特异性为76.47%。见表2、图1。

表2 ROC曲线分析PCT水平对VAP患者预后的评估价值

图1 ROC曲线分析PCT水平对VAP患者预后的评估价值

3 讨论

VAP为重症医学科患者最常见的院内获得性感染之一，探讨VAP的诊断和预后评估的标记物具有重要的意义。本研究发现血清PCT水平在VAP患者死亡组中的水平明显升高，对VAP患者死亡具有一定的预测作用，对临床医师的临床决策具有一定的指导作用。

降钙素原(PCT)是116个氨基酸组成的蛋白质(分子量13KD)，为降钙素的前体，主要由甲状腺髓质C 细胞合成,当细菌、真菌、寄生虫感染、脓毒症和多脏器功能衰竭时，肝脏中的巨噬细胞、单核细胞，肺与肠道组织的淋巴细胞和神经内分泌细胞均能合成和分泌PCT，导致血清中水平升高[4-5]。PCT与脓毒症及感染的相关性已得到广泛的认识[6-8]，在VAP的诊断与应用价值方面也有较高的特异性和敏感性[9-10]。对VAP的早期诊断也有一定的价值[11]。同时近几年经研究中[12-13]，发现动态监测PCT可评估判断HAP患者病情严重程度及评估预后，有较好的临床应用价值。研究发现，VAP生存组与死亡组的24 h、72 h的PCT数值、APACHEⅡ有统计学差异，且PCT预测死亡结局的敏感性和特异性均较高(24 h敏感性72.73%，特异性82.35%，72 h敏感性90.91%，特异性76.47%)，而WBC、中性粒比例、淋巴细胞分粒、CRP，CPIS评分标准的生存组和死亡组对比均无异议(P>0.05)。与Tanrivedi H的报道结果相符[14]。且本文发现第72h所测PCT值的曲线下面积(AUC为0.850)较24 h所测的PCT高，其准确性更高，主要原因可能与PCT的释放动力学特点有关： PCT变化率不受基线PCT分布影响，感染后PCT值在体内24 h 达高峰，体内半衰期为25～30 h，随着感染控制逐渐下降；反之，感染仍未控制的患者其PCT 水平却逐渐升高[15-17]。故HAP发病72 h的PCT值更能对患者的预后有评估作用。

总的来说，血清PCT水平在VAP患者死亡组中的水平明显升高，72 h PCT水平对VAP患者死亡具有一定的预测作用，对临床医师的临床决策具有一定的指导作用。