基层医院引进眼内窥镜治疗眼内炎

胡姗姗 刘 莹 代 杰 陈丽娟▲

1.牡丹江医学院附属红旗医院一门诊眼科，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院一门诊手术室，黑龙江牡丹江 157000

眼内炎是眼科常见病。广义的眼内炎分为两大类：感染性眼内炎和非感染性眼内炎。感染性眼内炎是指微生物侵入眼内而发生的炎症，常侵犯虹膜、晶状体、玻璃体、视网膜及葡萄膜。当炎症累及巩膜或眼眶组织时，称为“全眼球炎”。非感染性眼内炎包括晶状体皮质过敏、眼内非金属异物及眼内变态反应性炎症。主要治疗方法：（1）治疗感染病灶；（2）玻璃体腔穿刺注药；（3）玻璃体切除[1]。玻璃体切除术是治疗眼内炎的主要手段，当保守治疗效果不明显时，早期玻璃体切除手术对于患者的预后有至关重要的作用，然而许多原因使得直视下的玻璃体手术无法正常进行，影响眼内炎的治疗。眼内窥镜的使用解决了这一难题。眼内窥镜包括照明、摄像、图像显示和激光系统，通过屏幕显示器，术者可获得清晰的手术视野，解决了屈光间质混浊的患者不能进行手术的难题。选取2017年3月～2019年6月佳木斯大学附属医院眼内炎患者9例，观察借助眼内窥镜进行玻璃体切割治疗眼内炎的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2019年6月佳木斯大学附属医院收治的9例（9只眼）外源性眼内炎患者，其中白内障术后眼内炎2例，眼外伤7例（眼球角膜穿孔伤缝合术后2例，破裂伤清创缝合术后2例，眼内异物3例）。眼内炎患者如经过全身药物治疗、玻璃体腔注药，病情未见明显好转且表现为眼痛、结膜水肿、前房积脓、视力明显下降，则可能发展为重症眼内炎。重症眼内炎患者应及时行玻璃体切除手术。患者术前均接受眼科常规及专科检查，在所有病例中，有2例角膜瘢痕及水肿明显；4例角膜内皮层混浊水肿严重，几乎角膜失代偿，严重影响术中观察眼底及玻璃体情况；其余3例角膜基本透明。所有患眼视力为指数或较低水平。以上均为玻璃体切割手术的绝对适应证，但因屈光间质的混浊及外伤瞳孔虹膜的遮挡，行直视下玻璃体手术困难，故欲行眼内窥镜下玻璃体切除手术。

表1 本组9例患者的临床资料以及术前、术后等眼部情况

1.2 手术方法

在 眼 内 窥 镜（美 国 ENDO OPTIKS公 司，URAM-E2激光内窥镜）引导下行闭合式睫状体平坦部三通道23G玻璃体切除。手术先行玻璃体腔穿刺取液后，做标准睫状体平坦部三切口，于颞下方平坦部置入灌注头，角膜部分混浊且混浊不重，不影响常规显微镜观察下进行眼前段玻璃体切除的患者，先处理前房内异物（包括积血、炎症组织及渗出膜），再切除晶体及前段可视玻璃体，然后用眼内窥镜更换光导纤维，再继续手术进程。如角膜混浊严重，影响直视下玻璃体切除术，需在导光纤维切口位置插入显微眼内窥镜（美国ENDO OPTIKS公司，URAM-E2激光内窥镜），在眼内窥镜引导下先行切除晶体，冲洗前房内积血，积脓及渗出膜，切除全部的玻璃体及网膜表面的感染及炎性物质。如为人工晶体则应根据病情情况给予摘除或保留，保留人工晶体者应行晶体后囊切开，使前后房交通，利于充分眼内灌洗及药物的渗透。应用眼内窥镜可以根据显示器所显示的眼底情况进行晶状体切除，玻璃体切除，增殖膜剥离，视网膜切开，气液交换，重水注入，冷凝，眼内光凝和硅油填充等操作。还可以通过眼内窥镜全方位，360°无死角的观察全部视网膜及眼前部的解剖形态，避免术中遗漏隐蔽病变部位。术毕，间断缝合巩膜切口，结膜切口，玻璃体腔内注射万古霉素，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，用敷料、绷带包扎术眼。术中眼内窥镜探查见7例患者合并局限性视网膜坏死，术中给予激光封闭坏死区，5例视网膜裂孔，给予重水压平视网膜，再行激光封闭裂孔，并根据眼内情况行玻璃体腔气体或硅油的填充，3例眼内异物一次性取出。全部患者术后局部应用广谱抗生素、糖皮质激素治疗，待病原微生物培养及药物敏感性实验结果出来后给予敏感抗生素治疗。

2 结果

所有患者均顺利完成眼内窥镜引导下玻璃体切除手术，术后4例患者的细菌培养呈阳性，8例患者术后炎症得以控制（4例患者前房积脓消失，4例患者角膜混浊水肿减轻），1例炎症复发，根据药敏实验结果给予玻璃腔内注药术。患者术后恢复良好，随访最长至6个月，未见炎症复发。7例眼内炎患者眼内气体吸收或硅油取出后视力有不同程度的提高（3例矫正视力0.2～0.4，1例矫正视力0.6）。见表1。

3 讨论

眼内炎是一种严重的眼科急症。近年来，随着眼科显微手术及眼外伤的增多，抗生素的大量应用眼内炎的发生率也明显上升[2-3]。眼内炎主要波及视网膜、脉络膜和玻璃体，如不及时治疗可发展为全眼球炎，表现为眼剧痛，眼睑、结膜高度水肿充血，眼球突出，运动受限，视力完全丧失[4]。玻璃体切除术是治疗眼内炎的主要手段，然而屈光间质混浊及虹膜移位，瞳孔缩小甚至闭锁，使得直视下的玻璃体手术无法正常进行，或因部分为手术后二次手术患者，使玻切术中顶压困难，不能很好地观察周边网膜情况，造成眼内炎治疗延误或不能彻底治疗[5]，使患眼面临着眼球摘除的巨大风险。

眼内窥镜的出现和应用解决了这一难题。眼内窥镜系统是一个集照明、摄像、图像显示和激光系统于一体的装置，通过屏幕显示器，术者可获得清晰的手术视野[6]。眼内窥镜可以应用于多个领域，如泪道疾病；球后肿物和眶内病变[7]；青光眼[8-13]；晶状体疾病[14-15]；虹膜睫状体疾病；玻璃体视网膜疾病[16-17]。早在1981年，眼内窥镜就开始应用于玻璃体视网膜手术，随后出现了大量借助眼内窥镜行玻璃体视网膜手术的临床研究。眼内窥镜因其简单的使用方法，较高的清晰度，小巧的体型以及能更靠近病变部位的优势，成为传统显微镜观察的有力补充。传统显微镜下行玻璃体切割手术必须透过角膜观察手术的实施过程，所以要求角膜必须透明，如果因角膜病变或其他原因导致角膜混浊，不能透过角膜观察手术进程，玻璃体手术根本不能施行。因手术设施的局限性使得一些患者失去了救治的机会。而眼内窥镜在不对眼组织造成任何损伤，即使角膜混浊的情况下也可清晰地观察到周边部视网膜及基底部玻璃体病变（如周边部视网膜裂孔、机化牵拉条索、锯齿缘离断等），观察到睫状体平坦部的病变（如异物或炎症细胞等），观察到睫状体平坦部与虹膜后组织形成的机化膜情况，并在内窥镜直视下进行病变切除并行眼内激光光凝。眼内窥镜引导下行玻璃体切除不仅对屈光间质混浊、外伤造成眼底无法正常窥入的眼内炎效果良好，而且可以应用于任何类型的眼内炎手术中。

本研究中，白内障术后眼内炎2例，眼外伤后眼内炎7例（眼球角膜穿孔伤缝合术后2例，破裂伤清创缝合术后2例，眼内异物3例）。其中6例屈光间质不同程度混浊，影响玻璃体切割术中观察，故给予内窥镜辅助下玻璃体切割手术。因内窥镜的使用，术中观察范围大，不必助手顶压，减少了患者的痛苦和顶压的失误对患者造成的伤害，可以彻底清除病灶，故术后效果良好。仅1例患者出现眼内炎的复发，给予敏感抗生素玻璃体腔注射后，炎症得以控制。7例患者视力得到不同程度的提高。

对于基层医院来讲，眼内窥镜价格昂贵，设备维护、消毒及管理往往需要特定的管理人员，所以引进有一定的困难。但眼内窥镜可以涉足多个眼科领域，对于一个基层医院来讲，可以通过引进眼内窥镜做大做强多个眼科分支领域，开展眼科新技术，有着极大的发展前景，可以多方位的提升医院的医疗水平。

综上所述，眼内窥镜引导下行玻璃体切割手术治疗眼内炎的效果良好，基层医院应积极引进眼内窥镜来对患者进行治疗。