急性心力衰竭患者转出重症监护病房后7 d内自理能力及其影响因素研究

苑振飞，高学民，李卓隽，王跃，杨小军，刘华

重症监护病房（intensive care unit，ICU）是进行集中抢救和密切监测危重症患者的场所，具备先进的诊疗及抢救设备，可提高患者存活率［1］。急性心力衰竭是ICU中常见的急危重症，针对休克、合并多脏器功能不全及并发严重感染者可及时予以机械通气、连续肾脏替代疗法（CRRT）等辅助治疗［2］，但这会在一定程度上影响患者的生理、心理、认知等功能，不利于患者身体功能恢复，即使转出ICU后患者自理能力仍较差。世界卫生组织（WHO）指出，自理能力是衡量患者身体状况的重要指标之一［3］。自理能力丧失是住院患者最主要问题。本研究采用Barthel指数（Barthel Index，BI）评定量表对急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力进行调查，并进一步分析其影响因素，以为患者后期护理及康复提供参考。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）首次入住ICU，转出ICU前后均能配合调查；（2）年龄＞18周岁；（3）入院时纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：（1）有智力障碍、精神疾病病史者；（2）伴有认知障碍者；（3）转出ICU后7 d内再次入住ICU或进行急诊救治者；（4）转出ICU后7 d内出院或死亡者。

1.2 样本量估算 根据KENDALL提出的样本量粗略估计法［4］，样本量不少于变量数的5～10倍，加上20%损失率，本研究最终纳入样本量为264例。

1.3 调查对象 回顾性选取2015年6月—2019年12月唐山市协和医院ICU收治的264例急性心力衰竭患者，均符合《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断治疗指南》中的急性心力衰竭诊断标准［5］，并结合基础心血管疾病、诱因、临床表现及辅助检查〔包括心电图、胸部X线、超声心动图、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）〕确诊。本研究经唐山市协和医院医学伦理委员会审核批准，患者对本研究知情同意。

1.4 调查工具

1.4.1 一般资料调查表 采用自行设计的一般资料调查表调查患者的一般资料，包括性别、年龄、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗保险、NYHA分级、合并症（包括高血压、血脂异常、糖尿病）、是否吸烟、机械通气方式、药物使用情况〔包括镇静药物、地高辛、多巴酚丁胺、利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）〕、行CRRT、ICU入住时间。

1.4.2 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD） 采用由HAMILTON于1960年编制的HAMD评定患者的抑郁状况。HAMD内容包含抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难（初段失眠）、睡眠不深（中段失眠）、早醒（末段失眠）、工作和兴趣、迟缓（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）、激越、精神焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体质量减轻、自知力、自卑感。得分越高表示抑郁症状越严重，其中HAMD评分＜7分为无抑郁，7～19分为轻度抑郁，20～34分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁［6］。

1.4.3 急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）采用APACHE Ⅱ评价患者入院时疾病严重程度，该量表由急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3部分组成，理论上最高分为71分，得分越高表示病情越严重、预后越差、病死风险越高［7］。

1.4.4 BI评定量表 采用BI评定量表评定患者的自理能力，量表内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目，各项得分相加即为总分。总分≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为无需要依赖［8］。

1.5 调查方法 本研究问卷由研究者使用统一指导语向患者解释调查目的与填写方法，采用现场调查方式。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分影响因素分析采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及自理能力 所有患者中，男156例，女108例；年龄28～94岁，其中＜50岁34例、50～59岁62例、60～69例102例、≥70岁66例；婚姻状况：未婚6例，已婚150例，离异26例，丧偶82例；家庭人均月收入：＜2 000元43例，2 000～5 000元135例，＞5 000元86例；医疗保险：无21例，农村合作医疗87例，城镇医疗156例；NYHA分级：Ⅲ级95例，Ⅳ级169例；合并症：高血压182例，血脂异常161例，糖尿病116例；吸烟164例；机械通气方式：无140例，无创机械通气18例，有创机械通气106例；药物使用情况：镇静药物135例，地高辛81例，多巴酚丁胺179例，利尿剂223例，β-受体阻滞剂124例，ACEI/ARB 213例；行CRRT 24例；ICU入住时间1～28 d，其中＜9 d 134例，≥9 d 130例；伴有抑郁161例。APACHEⅡ评分15～43分，其中＜30分106例，≥30分158例。BI评定转出ICU后7 d内自理能力：无需依赖22例（8.3%），轻度依赖87例（33.0%），中度依赖86例（32.6%），重度依赖69例（26.1%）。

2.2 不同临床资料的急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分比较 不同性别、年龄、婚姻状况、家庭人均月收入、NYHA分级、机械通气方式、ICU入住时间、APACHEⅡ评分及是否使用镇静药物、行CRRT、伴有抑郁的急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同医疗保险、有无高血压、有无血脂异常、有无糖尿病、是否吸烟及是否使用地高辛、多巴酚丁胺、利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB的急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 不同临床资料的急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分比较（±s，分）Table 1 Comparisons of BI scores in patients with acute heart failure with different clinical data within 7 days after being transferred from the ICU

表1 不同临床资料的急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分比较（±s，分）Table 1 Comparisons of BI scores in patients with acute heart failure with different clinical data within 7 days after being transferred from the ICU

项目 例数 BI评分 t（F）值 P值性别 4.244 ＜0.001男156 54.26±13.54女108 61.35±13.06年龄（岁） 11.875a ＜0.001＜50 34 64.57±12.68 50～59 62 65.20±13.92 60～69 102 56.57±14.65≥70 66 52.64±12.36婚姻状况 14.673a ＜0.001未婚 6 66.24±15.11已婚 150 65.87±14.25离异 26 57.25±16.01丧偶 82 52.16±17.26家庭人均月收入（元） 16.237a ＜0.001＜2 000 43 52.33±11.55 2 000～5 000 135 65.47±13.26＞5 000 86 64.56±14.75医疗保险0.298a 0.748无21 60.07±14.14农村合作医疗 87 57.47±15.67城镇医疗 156 58.75±16.74 NYHA分级 4.485 ＜0.001Ⅲ级 95 63.52±12.36Ⅳ级 169 55.26±15.37高血压1.707 0.089有182 56.22±15.47无82 59.61±13.65

（续表1）

2.3 急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分影响因素分析 将急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分作为因变量，性别、年龄、婚姻状况、家庭人均月收入、NYHA分级、机械通气方式、是否使用镇静药物、行CRRT、ICU入住时间、伴有抑郁、APACHEⅡ评分作为自变量（变量赋值见表2）进行多元线性回归分析，结果显示：性别、年龄、NYHA分级、机械通气方法、行CRRT、ICU入住时间、伴有抑郁、APACHEⅡ评分是急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表2 急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分影响因素的变量赋值Table 2 Variable assignments for influencing factors of BI score in patients with acute heart failure within 7 days after being transferred from ICU

表3 急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内BI评分影响因素的多元线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors on BI score in patients with acute heart failure within 7 days after being transferred from ICU

3 讨论

3.1 急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力较差 本研究结果显示，264例急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内无需依赖22例（8.3%）、轻度依赖87例（33.0%）、中度依赖86例（32.6%）、重度依赖69例（26.1%），自理能力较差。因医疗资源有限，导致住院患者周转加快，ICU中急性心力衰竭患者病情一般较严重，虽然转出ICU，其自理能力在很长一段时间内仍为重度依赖、中度依赖或轻度依赖。多项研究表明，急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力评分低于其他疾病患者［9-11］，可能与ICU中急性心力衰竭患者病情较重，即便转出ICU后病情仍重于其他科室患者有关。

3.2 急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力影响因素 本研究结果表明，性别是急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力的影响因素，分析原因为：社会和家庭角色决定了女性的生活自理能力较强，病后恢复能力较强，适应性较强。但有研究表明，中老年男性与女性BI评分无统计学差异［12］，可能与该研究样本选取偏差有关。本研究结果显示，年龄是急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力的影响因素。杜鹏等［13］研究表明，随着年龄增长，患者身体功能逐渐下降，在经受严重疾病损伤时机体状态较难或需要较长时间才能恢复正常。本研究结果还显示，NYHA分级、伴有抑郁是急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力的影响因素，分析原因为：NYHA分级越高者，病情越严重，自理能力越差；而伴有抑郁的患者机体免疫力低下，外加入住ICU对患者身心打击较大，不利于疾病恢复，进而导致患者自理能力下降，与既往研究结果一致［14］；另外，抑郁的主要表现为心境低落、精力降低、自信心下降，伴有抑郁的患者有更多的负性情绪，且影响认知功能，无法完全配合康复计划，进而影响治疗效果及患者自理能力的提高［15］。本研究结果还显示：机械通气方式、行CRRT、ICU入住时间、APACHEⅡ评分是急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力的影响因素，上述指标均能反映患者病情严重程度，并与自理能力有关。既往研究表明，病情越严重、住院时间越长、APACHEⅡ评分越高的患者自理能力越差［16-17］，本研究结果与之一致。

综上所述，急性心力衰竭患者转出ICU后7 d内自理能力较差，性别、年龄、NYHA分级、机械通气方式、行CRRT、ICU入住时间、抑郁、APACHEⅡ评分是其转出ICU后7 d内自理能力的影响因素。因此，急性心力衰竭患者转出ICU或出院后应持续给予系统的医疗后续支持，并对患者的饮食、康复及心理进行指导和干预，以提高患者生活自理能力，满足患者健康需求。但本研究为单中心研究，观察指标有限，且回顾性纳入数据导致结论可能存在一定偏倚，今后仍需扩大样本量进行前瞻性研究进一步分析其因果关系。

作者贡献：苑振飞、高学民进行文章的构思与设计；李卓隽、王跃进行研究的实施与可行性分析；王跃、杨小军、刘华进行数据收集、整理、分析，结果分析与解释；苑振飞撰写并修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。