腹腔镜技术在结直肠手术并发症治疗中的应用进展*

韩方海，钟广宇

中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科 广东广州510120

多个多中心随机对照试验（multicenter randomize clinical trial，MRCT）研究证明了腹腔镜与开放手术相比具有相同的病理学结果[1-2]，且腹腔镜手术具有切口较小、手术视野清晰和放大的优势，相较于传统开放手术患者住院时间缩短、恢复较快，已广泛应用于结直肠癌根治手术。其术后并发症仍无法避免，部分并发症通过保守处理、内镜治疗能良好恢复。既往对于保守治疗及内镜无法处理的结直肠手术并发症，往往行剖腹探查，该术式创伤大、恢复时间长，不利于患者的进一步康复。随着腹腔镜技术的日趋成熟和不断发展，临床医师开始尝试将腹腔镜手术技术应用于结直肠手术术后并发症的治疗，但对于其适应证及操作难点等问题仍需进一步的探讨。本文将腹腔镜技术在结直肠手术后吻合口相关并发症、肠管相关并发症及切口相关并发症治疗中的应用进展进行述评，以供临床参考。

1 吻合口相关并发症的治疗

吻合口相关并发症主要包括吻合口出血、吻合口漏（瘘）、吻合口狭窄等。

1.1 吻合口出血的治疗

吻合口出血是指各种原因导致的吻合口位置出血。根据文献报道，术后吻合口出血发生率在0.5%～9.6%之间[3]。吻合口出血的症状主要表现为术后便血，原因主要包括手术相关的吻合口出血和术后其他并发症引起的出血。手术相关的原因主要是吻合器操作不当，吻合钉高度与吻合口组织厚度不符合，裸化肠管不充分，吻合器切割肠系膜，肠道游离不充分，吻合口张力大[4]。术后吻合口出血一般具有自限性，只有1%的患者会出现严重的出血。发生吻合口出血时一般可以利用油砂布等局部填塞、内镜治疗、血管栓塞[5]等治疗。但当出现吻合口出血合并吻合口漏，往往需要手术治疗，下文进行详细讨论。

1.2 吻合口漏的治疗

根据国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）对直肠手术吻合口漏的定义，吻合口漏为在结肠—直肠或结肠—肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，使得腔内外间室连通[6]。结直肠癌术后吻合口漏发生率在2.4%～15.9%，是结直肠癌术后常见的并发症之一，不仅显著延长患者术后的恢复时间，还会影响患者的肿瘤学预后。目前吻合口漏的分级方法多采用国际直肠癌研究组的分级标准：A级为亚临床吻合口漏，也称作影像学吻合口漏，无临床症状；B级表现为腹痛、发热，脓性或粪渣样引流物自肛门、引流管或阴道流出（直肠阴道瘘），白细胞及C反应蛋白升高；C级表现为腹膜炎、脓毒症，及其他B级吻合口漏的临床表现。吻合口漏的危险因素很多，包括吸烟、饮酒、非甾体抗炎药的使用等等。术后吻合口出血是发生吻合口漏的危险因素之一，但是临床上往往并不能很好区分，吻合口漏和出血往往是伴随着出现的。A级漏在保持通畅引流的前提下加强营养和抗感染治疗。部分B级漏的患者，可以行内镜下治疗。Chen等[7]和Numata等[8]在对吻合口漏处理的研究中提出，二次腹腔镜手术联合肠腔内修复可应用于治疗B级和C级漏。二次腹腔镜通常在原来的Trocar孔进行操作，通常先在脐部建立气腹和置入腹腔镜头，其他的操作孔置入5 mm腹腔镜器械。但需要注意的是在二次手术时，可能会发现腹腔内粘连的情况，Trocar必须在高清镜头的视野下置入（图1）。手术过程中首先行腹腔镜探查和评估，通常吻合口漏的患者会出现盆腔粘连伴脓液、粪便聚集，排除其他医源性损伤后，用负压冲洗器进行钝性粘连松解，偶尔进行锐性剥离。但腹腔镜下通常很难确定漏的准确位置，可以选择行腹腔镜下回肠造口。但仍需要更多更高级别的临床研究去验证这一观点。

图1 吻合口漏患者二次手术时腹腔镜下可见腹腔粘连

1.3 吻合口狭窄的治疗

吻合口狭窄是结直肠手术后常见的并发症之一，其术后发生率波动在3%～30%[9]。根据其成因和症状的不同，可以分为膜状狭窄、唇状狭窄和管状狭窄，大部分的吻合口狭窄属于膜状狭窄。目前对于吻合口狭窄的治疗尚没有统一的意见。根据吻合口狭窄的程度不同、分型不同，采取的治疗方式不同。低位的吻合口狭窄可以用手扩张治疗。根据Akarsu等[10]的研究，内镜下球囊扩张可以作为吻合口狭窄的一线治疗，成功率高，并发症发生率低，但是需要注意的是，进行内镜操作时，需要明确该狭窄是良性狭窄还是吻合口复发。当狭窄长度＞1 cm且狭窄直径＜5 mm，扩张后穿孔的概率会大大增加。通常需要1～3次的扩张往往才达到效果。Acar等[11]研究提示，当吻合口漏合并吻合口狭窄，球囊扩张没有效果，可以采用内镜下电切除。既往有研究提出，吻合口狭窄可以采用支架植入术，支架的类型多种多样，有金属支架、生物降解支架等等。支架植入治疗总体成功率在45%～80%，但容易出现支架易位。部分学者提出通过TEM手术处理吻合口狭窄，成功率在62.5%～92.9%[12]。少数患者反复吻合口狭窄，特别是管状狭窄患者，可行腹腔镜二次手术，Trocar置入后，对腹盆腔粘连主要使用超声刀锐性分离。切除的部分仅限于狭窄肠段，但需要充分游离近端肠管，必要时可松解结肠脾曲、肝曲，保证新吻合口无张力。注意避免肠系膜组织过度裸化，恰当保留吻合肠段的血管以保证吻合口血供。

2 肠管相关并发症的治疗

结直肠术后肠管相关并发症主要是肠梗阻。下面主要介绍两个常见类型：内疝性梗阻和粘连性梗阻。

2.1 内疝性梗阻的治疗

内疝性梗阻主要指的是腹部器官经过腹腔内一个正常或异常的孔道或间隙脱位到另一个异常的腔隙，产生肠梗阻的症状。术后内疝性梗阻主要为手术因素建立孔道、间隙，如BillrothⅡ式或胃空肠吻合术吻合口后孔隙的存在，横结肠癌或左半结肠癌术后肠系膜孔隙未完全关闭，造口的肠管和腹壁之间形成的空隙，直肠癌Miles手术盆底筋膜缝合不当或术后裂开导致。内疝容易发生绞窄性梗阻，若不能及时诊断和处理，通常会造成非常严重的后果，而且其早期临床表现不典型，早期诊断较难。腹部平片和CT检查对密切关注患者病情的进展有重要意义。有研究[13-14]证实了腹腔镜在处理内疝性梗阻中的重要作用，找到内疝后先设法将嵌顿的肠袢复位，然后缝闭疝环口，缝闭疝环口时注意勿伤及重要的血管。若疝入的肠管发生坏死则须予以切除。

2.2 粘连性肠梗阻的治疗

粘连性肠梗阻是各种原因引起的肠粘连而导致肠内容物在肠道中不能顺利通过，出现一系列的梗阻现象，是结直肠癌术后常见的并发症，约占术后小肠梗阻的60%，同时是常见的外科急诊手术之一。粘连性肠梗阻是排除性诊断，通常需要影像学排除其他诊断，如：腹外疝、肠扭转、肠套叠、肠道异物堵塞、腹部肿瘤以及肠道本身病变狭窄等等。我们需要明确二次腹腔镜处理的适应证及禁忌证，明确是否有绞窄性肠梗阻、肠缺血和腹膜炎，若没有前述表现者可先行保守治疗，如禁食、胃肠减压、补液和营养支持等。大部分的粘连性肠梗阻患者通过保守治疗可以缓解。当保守治疗超过72 h，腹痛加重、CRP＞75 mg/L、腹腔积液＞500 mL，应行外科治疗，若主刀医师经验丰富，患者腹部手术次数≤2次和预期只有单一粘连带时，可以考虑使用腹腔镜进行探查，否则行剖腹探查[14]。术后使用防粘连试剂可一定程度降低再粘连的风险。

3 切口相关并发症的治疗

切口相关并发症主要有穿刺孔疝和切口疝。穿刺孔疝是腹腔镜手术较少见的并发症之一，其临床表现取决于疝内容物及是否发生嵌顿。引起穿刺孔疝发生的因素有很多，其中较常见的有Trocar穿刺部位薄弱、术后未关闭筋膜缺损、患者腹壁力量薄弱、腹压增加等。关闭穿刺孔筋膜可以减少穿刺孔疝的发生率，对于10 mm以上的穿刺口应该缝合筋膜和腹膜，但由于穿刺孔较小，视野受限制，逐层缝合相对困难。术后穿刺孔感染是引起穿刺孔疝的危险因素之一。穿刺孔疝容易发生嵌顿或绞窄，应尽快治疗，手术是唯一有效的治疗方式。较小的疝可以通过局部组织缝合，较大的采用补片修补。利用腹腔镜进行无张力修补术，可以放大视野，在空间受限情况下，可以减少创伤，缩短患者康复时间。

切口疝由手术切口深处的筋膜层裂开或未愈合所致，结直肠术后的切口疝发生率在不同的研究中不同，可波动在0%～48%之间[15]。年龄大、切口感染、切口裂开或者腹压持续增高的患者容易发生切口疝。根据疝环大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型直径＞10 cm；②中型直径5～10 cm；③小型直径＜5 cm。根据专家共识的建议，当切口疝＞2 cm时，建议使用补片修补。当前应用补片修复主要有三种方法，即Onlay方法（肌筋膜前修补方法）、Sublay方法（肌后修补方法）、IPOM方法（intraperitoneal onlay mesh，腹内修补方法）。Onlay方法修补的复发率明显高于后两种方法，约为11.1%～23%。Sublay法是将补片置于腹肌后，加固已缝合关闭的筋膜。补片紧贴腹肌，便于腹肌长入与其融合，形成坚固的补片—瘢痕复合体。有些学者认为Sublay法是修补腹部切口疝最理想的方法，特别是腹正中切口疝[16]。Köckerling等[17]对比了Sublay法和IPOM法进行大于4 cm的切口疝的修补，结果显示Sublay法患者术后出现疼痛的比例较低，术后并发症较少。IPOM方法将补片于腹腔内贴于腹壁，当腹压增加时，补片与腹壁贴得更加紧密，因此它具有良好的加固腹壁的效果。但是因为补片在腹腔内，有可能出现补片与腹腔内容物粘连、肠穿孔等并发症。腹腔镜IPOM法，需要三个Trocar孔（一个12 mm，两个5 mm），腹压维持在12～15 mmHg，尽可能地解除粘连和切除疝囊。当直径＞2 cm时，可以使用筋膜缝合线对裂孔间断缝合加固。腹腔镜无张力疝修补术已在国内部分三甲医院开展，但存在一定的手术难度，需要后续的研究和探索。

4 造口旁疝的治疗

回肠造口或结肠造口在肠癌手术中非常常见，肠造口的一个常见的远期并发症为造口旁疝。一般认为，造口旁疝即为造口处或紧邻造口处的切口疝。欧洲疝学会根据疝口大小（小≤5 cm，大＞5 cm）和是否伴随切口疝，将造口旁疝分为四类，Ⅰ类为小疝+无伴随切口疝；Ⅱ类小疝+伴随切口疝；Ⅲ类大疝+无伴随切口疝；Ⅳ类大疝+伴随切口疝[18]。Keyhole法和Sugarbaker法是两个主流修复技术[19-20]。Keyhole法即将补片中间带孔，中间孔穿过造口肠段，从而将造口“锁”在补片上。Sugarbaker法则是补片直接覆盖肠袢，将肠袢固定在腹壁的前外侧，使肠袢经过补片至少5 cm后进入腹腔。这两个技术均可用于开放和腹腔镜手术。Berger等[21]介绍了“腹腔镜三明治技术”，融合了以上两种技术，即利用了两块补片，先用Keyhole法固定造口，再用Sugarbaker法覆盖Keyhole法补片。在造口对侧对应的位置置入12 mm Trocar（如造口在右侧，则在左侧腹壁对应位置；如造口在左侧，则在右侧腹壁对应位置），一个5 mm Trocar置入于与镜头同侧的锁骨中线和髂前上棘连线交点，另一个5 mm Trocar置于同侧的肋骨下缘连线与正中旁线的交点（图2）。锐性分离粘连后将腹压降至8 mmHg，测量孔径大小，选择合适的网状补片，根据造口的肠管大小剪裁后围绕贴于腹壁上。将腹压调节为12 mmHg，然后将另一块完整的补片覆盖肠袢后固定，形成补片—肠袢—补片的三明治技术。

图2 造口旁疝修补的Trocar置入位置（图片引用自参考文献[21]）

腹腔镜治疗与传统的开腹手术相比能明显缩短患者住院时间，促进其早日恢复。但对于腹腔镜结直肠癌术后的患者，术后并发症并不能完全避免。对于利用腹腔镜行首次手术的患者，在保证肿瘤学结局的情况下，使用局部处理、内镜或腹腔镜等方式处理术后并发症，能有效减轻患者的机体损伤，促进机体康复。但目前尚未形成统一的共识或指南，需要更多的更高级别的循证医学证据去验证，仍需要各位同道更多的探索。