医疗纠纷档案信息化建设的几点思考

文·陈庆勇 李红

（作者单位：滨州医学院附属医院）

医疗纠纷是指在医疗行为过程中，医患双方因医疗过错、医疗过失以及侵权等行为产生的一系列纠纷，有时也因患方缺乏基本医学常识或单方面不满意而导致的纠纷[1]。近年来，随着人们法律意识的逐渐提高，维权意识增强，医疗投诉、医疗纠纷逐年递增。引发医疗纠纷的原因很多，主要包括意外情况、沟通告知、服务态度、围手术期管理、疾病并发症等因素[2]。在医疗纠纷处理过程中，医疗纠纷档案作为最直观、最具体的元素，对维护医患双方利益，妥善处理医患矛盾具有重要意义。

一、医疗纠纷档案管理现状及存在问题

（一） 医疗纠纷档案管理重视程度不够

在患者就诊过程中任何一个环节都可能导致纠纷产生。一般情况下，纠纷产生后，医患双方可通过自愿协商、申请人民调解、申请行政调解、向人民法院提起诉讼、其他法律途径解决，或申请医疗鉴定专家进行调节[3-4]。一旦纠纷处理完成，相关资料存入档案袋封存后宣告结束。绝大部分医院封存的医疗纠纷档案以纸质档案为主，很少像病历一样形成电子档案。医院在建设发展过程中往往会投入较多资金用于电子病历系统信息化建设（CIS）、影像系统建设（PACS）等[5]，而对于医疗纠纷档案信息化管理往往重视程度不够，或投入较少，信息化水平低。

（二）医疗纠纷档案管理人员不足

随着互联网技术和信息化时代的到来，医疗纠纷档案形式不仅仅局限于书面文字，还包括声音、视频、图像等多种形式的电子资料。而医疗单位从事医疗纠纷档案管理的人员一般由纠纷处理人员兼职，人员少而且不稳定，本职工作强度高、压力大，纠纷解决后，往往会有其他工作干扰后期档案整理，导致档案管理工作效率低，且延续性差。

（三）医疗纠纷档案封存后利用率低

医疗单位周期性归档纠纷档案，一般一年一个周期进行封箱存档。如该案件没有二审或利益方新的证据提起诉讼，往往被搁置。随着时间推移或用房布局调整等，很可能导致档案丢失。并且资料一旦封存后，既未实现网络化管理又没有索引条目，看不到具体封存内容，为后续调阅、整理、分析和总结带来不便，利用率低。

二、医疗纠纷档案信息化建设与管理

（一）建立医疗纠纷档案管理规范

国家档案局8号令和10号令分别对机关文件材料和企业档案资料的归档范围和文书档案保管期限作出了明确规定，医疗纠纷档案也需要在规范性文件指导下归档，而目前尚无这样的文件出台，还需要各级行政部门的共同协作[6]。

（二）加强专职医疗纠纷档案管理人才队伍建设

医疗纠纷档案在医院管理制度制定、医疗纠纷预防及提升医护工作人员职业道德素养等方面起重要作用[7]。但目前绝大多数大型医院的医疗纠纷档案都由医患沟通办公室工作人员兼职管理，专职从事医疗纠纷档案管理的人员屈指可数。因此，我们需要在现行医院运行体制下，逐步培养现有的兼职档案管理人员或重新吸纳人才，接受相关培训或继续教育，提升档案管理人员专业素质，通过把工作事业化、提升劳动待遇等方式稳定医疗纠纷档案管理人员，使医疗纠纷档案管理逐步规范化、专业化[8]。

（三）逐步实现医疗纠纷档案的信息化管理

1.建立科学的检索目录

应建立医疗纠纷档案索引，分类存入信息化系统，形成电子档案，以便于分类管理和归纳整理。在使用时，可以通过主题词检索，调取需要的案件或同类案件进行统计分析，总结医疗纠纷处理经验，形成学术成果。

2.形成有序的档案管理模式

将医疗纠纷案件参照病历管理模式，统一编号，科学排序，纸质材料扫描入档，视频资料作为附件编号后上传，建立起完整的档案体系，以方便管理。引用具有科学性、合理性和广泛适用性的医院档案规范化管理评价指标体系，指导医院档案管理工作的改进，提升档案管理水平[9]。

3.云端存储保障资料安全

传统纸质档案在人员更迭、办公场所变更及其他突发情况时，容易遗失或损坏。将医疗纠纷档案数字化以后，可以存储在云服务器、医院服务器，并进行异地备份，安全性能高。

三、医疗纠纷档案信息化管理的优势

（一）延续管理工作，传承管理经验

传统纸质档案因封箱及归档后不便于查找，使之前的处理经验不能很好地传承。实行信息化档案后，可以赋予检索人一定权限，利用主题词检索，便捷查阅前期案件处理的经验及教训，特别是人员更迭时，可以快速进入角色、熟悉案件处理程序，迅速开展工作。

（二）发出医疗预警，保障医疗安全

医疗纠纷档案最能真实地反应医患纠纷案件过程。将医疗纠纷档案信息化管理后，可以将案件导入医院CIS系统，利用档案资源进行警示教育，并且可以在时限性的节点，如首程书写、三级医师查房等提供预警，提高职工安全意识，对于提升医疗质量保障医院医护人员安全具有积极作用。

（三）方便调阅，为医院管理制度更新提供依据

医疗纠纷档案信息化管理后，便于医务管理者调阅。医院在制定、更新管理制度时，参考往年医疗纠纷案件中暴露出的问题，能够发现管理制度上的漏洞，及时规避，以防新的医疗纠纷发生。

（四）真实的案件资料，用于教学科研

在临床教学过程中，开设医患沟通与医疗纠纷防范处理能力培训课程，引用真实的医疗纠纷案例，不仅培养医学生的医患沟通能力，更重要的是在医学教育阶段培养医学生的严谨治学态度，为将来成长为一名负责任的医生打下基础[10]。

综上所述，随着互联网及信息化技术的发展，医疗纠纷档案管理工作也要改变传统纸质档案的管理特点，逐步实现信息化管理，这样才能够提高利用率，更好地改善医患关系，为医院管理制度更新、标准化建设提供依据。