鼻内镜经蝶窦视神经减压术治疗视神经损伤临床分析

李昌武

[摘要] 目的 分析鼻內镜经蝶窦视神经减压术治疗视神经损伤临床效果。方法 回顾性分析2018年1月—2019年1月期间在该院进行治疗的25例视神经损伤患者的临床资料，均采取鼻内镜经蝶窦视神经减压术治疗，分析手术治疗效果、手术用时以及患者症状消失时间、住院时间、并发症发生率。 结果 治疗后，23例（92.00%）患者视力有明显提升，8例光感患者中7例（87.50%）视力提高，4例无光感患者有3例（75.00%）视力提高，5例手动、8例数指患者视力均全部提高，最高可达0.12。伤后7 d内手术的8例患者视力全部提高，伤后8～14 d手术的6例患者视力全部提高，伤后15～30 d手术的7例患者有6例视力提高，伤后30 d以上手术的4例患者有3例视力提高;治疗前患者的视力水平为（0.09±0.07），治疗后其视力水平为（0.13±0.04），治疗后的视力水平有显著升高，差异有统计学意义（t=2.48，P<0.05）;术后随访记录，并发症发生率为8.00%。 结论 鼻内镜经蝶窦视神经减压术治疗视神经损伤的效果显著，其对患者创伤小，术后并发症少，具有较好的安全性。

[关键词] 鼻内镜经蝶窦视神经减压术;视神经损伤;临床效果

[中图分类号] R779.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）08（c）-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of nasal endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression for optic nerve injury. Methods The clinical data of 25 patients with optic nerve injury who were treated in the hospital from January 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed. All of them were treated with endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression， and analyzed the effect of surgical treatment and the operation time and the time of disappearance of symptoms， length of hospitalization， and incidence of complications. Results After treatment， the visual acuity of 23 patients （92.00%） improved significantly， 7 of the 8 light-sensitive patients （87.50%） improved visual acuity， 3 patients （75.00%） of 4 light-sensitive patients improved visual acuity， and 5 manual patients ， 8 cases of number finger patients all improved vision， up to 0.12. All 8 patients undergoing surgery within 7 days of injury improved their vision， 6 patients undergoing surgery 8-14 days after injury all improved their vision， 7 patients undergoing 15-30 surgery after injury had 6 improved vision， and 4 patients undergoing surgery more than 30 days after injury with the visual acuity of 3 cases of patients improved; the visual acuity level of the patients before treatment was （0.09±0.07）， and the visual acuity level after treatment was （0.13±0.04）， and the visual acuity level after treatment was significantly increased， and the difference was statistically significant （t=2.48， P<0.05）; Postoperative follow-up records， the complication rate was 8.00%. Conclusion The effect of endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression in the treatment of optic nerve injury is significant. It has less trauma to patients， fewer postoperative complications and good safety.

[Key words] Nasal endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression; Optic nerve injury; Clinical effect

视神经损伤又称为外伤性视神经炎病变，是颅脑损伤中常见、严重的并发症之一，该病在治疗脑外伤的同时经确诊后应立即进行治疗，避免视神经传导损伤，引起视力障碍[1]。目前，临床治疗视神经损伤有激素治疗及手术治疗两种，视神经管减压手术与鼻内镜经蝶窦视神经减压术是治疗该病的手术方法[2-4]。视神经管减压手术可缓解视神经水肿，使受损的视神经恢复正常，但其对患者造成的创伤较大，不利于患者预后[2-4]。鼻内镜经蝶窦视神经减压术有着创伤小、愈合快等优点，被临床推广使用，有研究表明，鼻内镜经蝶窦视神经减压术较经颅神经管减压术能够更好地改善患者伤后视力下降的症状[5]。为进一步分析鼻内镜经蝶窦视神经减压术治疗视神经损伤临床效果，该文回顾性分析该院2018年1月—2019年1月期间收治的25例视神经损伤患者的临床资料，观察手术治疗后的效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析在该院进行治疗的25例视神经损伤患者的临床资料。其中男女例数分别为15例、10例;年龄19～69岁，平均年龄（44.04±3.35）岁;术前视力：光感、无光感、手动、数指例数分别为8例、4例、5例、8例。纳入标准：经CT或是MRI检查发现双侧枕叶视皮质区存在出血压迫现象;无眼球损伤，单纯视神经损伤的患者;符合手术指征;受伤后视力有下降甚至消失者;患者均知情并已签署协议书。排除标准：颅脑损伤重度昏迷者;存在凝血障碍、认知障碍及肝肾器官功能衰竭者;伤后视力在0.1以上。

1.2  方法

对患者进行全麻插管，并使用肾上腺素片收缩鼻粘膜。之后使用鼻内窥镜确认蝶窦自然开口，将上鼻甲切除，暴露蝶窦开口，同时开放蝶窦前壁及相邻的后组筛窦，按术前CT检查所得的图像判断视神经管位置与颈部动脉走形。用电钻将视神经管内侧壁磨薄，自视神经框口开始，小心除去已磨薄的视神经管骨壁，开放视神经管内壁的1/2周径，并用20 G巩膜穿刺刀切断视神经鞘膜，置入含鼠神经生长因子与曲安奈德明胶海绵于视神经表面，术后进行常规处理。

1.3  观察指标与评价指标

分析手术治疗效果、手术用时以及患者症状消失时间、住院时间、并发症发生率。疗效判定：以光感、无光感、手动、数指及能见视力表（国际标准为0.04以上）来评价患者视力情况，显效：患者术后视力高2个级别以上;有效：患者术后视力提高1个级别;无效：患者术后视力无变化[4]。治疗有效率=显效率+有效率。并发症：高热、感染、脑脊液鼻漏。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料的表达方式为（x±s），采用t检验，计数资料的表达方式为[n（%）]，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  影像学检查结果

25例患者均行CT检查，有视神经管骨折4例，其视神经管内壁长度均数为（10.02±1.23）cm，视神经管管径中部最狭窄。

2.2  治疗效果

治疗后，23例（92.00%）患者视力有明显提升，8例光感患者中7例（87.50%）视力提高，4例无光感患者有3例（75.00%）视力提高，5例手动、8例数指患者视力均全部提高，最高可达0.12。伤后7 d内手术的8例患者视力全部提高，伤后8～14 d手术的6例患者视力全部提高，伤后15～30 d手术的7例患者有6例视力提高，伤后30 d以上手术的4例患者有3例视力提高，见表1。

2.3  治疗前后视力变化

治疗前患者的视力水平为（0.09±0.07），治疗后其视力水平为（0.13±0.04），前后比较，治疗后的视力水平有显著升高，差异有统计学意义（t=2.48，P<0.05）。

2.4  术后并发症发生率

术后对患者進行随访，发现高热1例（4.00%）、感染0例（0.00%）、脑脊液鼻漏1例（4.00%），并发症发生率为8.00%。

3  讨论

视神经损伤是由于外力作用于颌面部及眶额部，使视神经发生撕裂、挫伤及水肿等反应，进而引发视神经传导障碍的疾病[6]。该疾病可根据受伤时的视力有无损伤分为原发性与继发性损伤，其会对患者的生活造成不利的影响，因此，临床在进行脑外伤治疗时，要及时发现并及早治疗视神经损伤，避免出现视力障碍甚至失明的情况[7]。虽然临床对受伤时已无光感的原发性手术适应症的态度存有争议，但多数学者仍旧认为手术对激素治疗无效的激发性患者效果更好[8-9]。

在该次研究中，经过手术治疗后的有效率高达92.00%，这表明，鼻内镜经蝶窦视神经减压术治疗视神经损伤的效果明显。该次研究所选对象为受伤后视力有下降的原发性视神经损伤患者，患者受创后失明的原因可能是由于视神经急性扭转、挫伤导致急性重型视神经水肿引发出视神经管内压力过高，其压力不能及时缓解，使眼动脉、视神经表面的软膜血管网受压，视神经发生渗透压改变[10]。虽然激素治疗可进一步阻止炎症反应及水肿的形成，但是原发性视神经损伤患者短时间血管阻塞、软膜血管网受压增加的原因，使其治疗效果有所降低，而手术治疗可通过减轻视神经管阻力达到改善原发性视神经损伤的目的[11-12]。该次使用的鼻内镜经蝶窦视神经减压术治疗是将视神经管内壁除去并切开视神经管内鞘膜以达到减轻视神经压力的目的，其与传统手术比较，保留了钩突、筛泡及中鼻甲基板，不开放前组筛窦，仅开放部分后组筛窦，借助鼻内镜放大术中视野，能够减少眶内及颅内组织的损伤，对患者造成的创伤小、且无瘢痕残留，术后能够加快愈合。该次经过统计不同时间手术治疗的效果得出，伤后7 d内手术的治疗有效率为100.00%，伤后8～14 d手术治疗有效率为100%，伤后15～30 d手术的治疗有效率为85.71%，伤后30 d以上手术的的治疗有效率为75.00%，在周立萍等人[13]的研究中，所有患者均进行鼻内镜经蝶窦入路的视神经管减压术治疗，结果得出伤后7 d内手术的治疗有效率为66.70%，伤后8～14 d手术治疗有效率为71.40%，伤后15～30 d手术的治疗有效率为60.00%，伤后30 d以上手术的的治疗有效率为25.00%。其结果与该次研究得出结果相似。这表明，患者受伤后尽早进行手术治疗，视力恢复效果越好。究其原因，这可能与患者受伤程度有关，伤后30 d以上手术治疗效率较低可能是由于视神经损伤后水肿、微血管循环改变导致残存的视神经细胞凋亡，使的视神经功能障碍进一步增加，所以治疗后患者的视神经功能未得到明显改善。

此外，治疗后的视力水平有显著升高（P<0.05），这表明鼻内镜经蝶窦视神经减压术能够改善视神经损伤患者的视力水平。鼻内镜经蝶窦视神经减压术术中使用的鼻内镜具有放大功能，能够使手术视野更清晰，有益于医师操作，从而避免误伤到周围组织，造成失血量过多，并引起手术时间延长的情况[15]。同时，该手术经后筛对视后视神经管内侧壁对骨折片进行处理，可在最大程度上避免损伤鼻腔周围组织，手术对患者造成的创伤小，术后患者恢复快，其视力恢复时间也会有相应的缩短，术后不仅不会对患者面部美观造成不良影响，还会缩短其康复进程，所以，鼻内镜经蝶窦视神经减压术治疗视神经损伤能够改善患者症状，利于患者康复。该次统计术后并发症的发生率得出，并发症发生率为8.00%。该次研究未有对照数据作对比，不能很好的证实鼻内镜经蝶窦视神经减压术对患者的创伤更小。但查阅资料可知，鼻内镜经蝶窦视神经减压术与传统手术比较，术中所做的切口小，且术中出血少，其安全性较高，可作为传统手术的补充方法之一[16-17]。尽管鼻内镜经蝶窦视神经减压术对患者造成的损伤较小，但由于该手术操作范围与重要神经血管相近，术前应通过CT片仔细分析并掌握患者受伤情况，避免术中损伤到海绵窦、宫颈动脉等部位，造成大出血，危及患者生命[18-20]。

综上所述，鼻内镜经蝶窦视神经减压术治疗视神经损伤的效果显著，其对患者创伤小，术后并发症少，具有较好的安全性。

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（收稿日期：2020-05-25）