加速康复外科理念在老年全膝关节置换术围术期的应用

李永宁 张晨 王建雄 陈德胜

[摘要]目的 探討加速康复外科（ERAS）理念在老年人全膝关节置换围术期的应用。方法 回顾性分析于宁夏医科大学总医院2018年8月～2019年8月因膝骨性关节炎行人工全膝关节置换术治疗的96例老年患者资料，将46例未运用ERAS的患者作为对照组，50例在围术期运用ERAS理念相关方法的患者作为试验组，所有患者资料均获得完整随访;观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、膝关节特种外科医院（HSS）评分、视觉模拟量表（VAS）评分。结果 两组手术时间、术中出血、切口愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组住院时间短于对照组，术后1天、术后1周VAS评分及术后并发症总发生率低于对照组，术后1周、术后1个月及术后3个月HSS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 ERAS在老年人全膝关节置换围术期的应用对手术时间、术中出血等术中疗效影响较小，但对术后关节康复效果影响显著，可加快术后膝关节活动度的恢复，减少术后并发症，提高膝关节功能，术后恢复更快，住院时间更短，能够使患者在围术期获得更大的临床疗效。

[关键词]加速康复外科理念;人工全膝关节置换术;围术期;术后康复

[中图分类号] R687.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（a）-0088-04

[Abstract] Objective To explore the application of enhanced recovery after surgery （ERAS） concept in the perioperative period of elderly total knee arthroplasty. Methods A retrospective analysis was proformed on 96 elderly patients who underwent artificial total knee arthroplasty for knee osteoarthritis from August 2018 to August 2019 in the General Hospital of Ningxia Medical University. The 46 patients who had not uesd ERAS were taken as in the control group， 50 patients who used the ERAS concept-related method during in the perioperative period was taken as in the experimental group. All the patients′s data were completely followed up， the operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， postoperative complications， knee hospital for special surgery （HSS） score and visual analogue scale （VAS） score were observed in the two groups. Results There were no significant differences in the operation time， intraoperative bleeding， and incision healing time between the two groups （P>0.05）. The hospitalization time in the experimental group was shorter than that in the control group， the VAS scores at 1 day and 1 week after surgery and the total incidence of postoperative complications were lower than those in the control group， the HSS scores at 1 week， 1 month and 3 months after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of ERAS in the perioperative period of total knee arthroplasty in the elderly has little effect on the operation time， intraoperative bleeding and other therapeutic effects， but it has a significant impact on the postoperative joint rehabilitation effect， which can accelerate the recovery of postoperative knee joint mobility and reduce postoperative complications， improve knee joint function， faster postoperative recovery， shorter hospitalization time， and enable patients to achieve greater clinical efficacy during the perioperative period.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Artificial total knee replacement; Perioperative period; Postoperative rehabilitation

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是一个以循证医学证据证实有效的措施为基础的围术期管理路径[1]，着重控制围术期患者病理、生理的变化，最大程度地减少手术后的应激反应，预防感染[2]，加快患者术后恢复速度，缩短住院时间，有效利用有限的医疗资源，对促进术后康复、提高医疗资源利用率具有重要意义[3]。由于国内老年骨关节疾患的患者日趋增加，就医需求高，而目前国内医疗资源有限，合理运用ERAS就显得尤为重要。本研究选取宁夏医科大学总医院因膝骨性关节炎行人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗的96例老年患者，对比观察了快速康复外科理念的临床运用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①参照2018版《中华医学会骨科学分会骨关节炎诊疗指南》诊断为膝骨性关节炎的患者[4]，且愿意接受TKA治疗;②有膝关节疼痛、畸形、晨僵等手术适应证者;③术前常规血常规、心电图、传染病、凝血功能检查未见异常，血红蛋白（Hb）≥90 g/L，血细胞比容≥35.0%者;④术前下肢彩色多普勒超声无深静脉血栓形成者。

排除标准：①同时行双侧人工全膝关节置换术者;②膝关节创伤史，膝关节内外侧副韧带及交叉韧带功能障碍者;③有糖尿病、冠心病史，高血压病等手术禁忌证者。

回顾性选取2018年8月～2019年8月96例于宁夏医科大学总医院收治地符合纳入及排除标准的预行TKA手术患者资料，其中以46例之前未应用ERAS定为对照组，男21例，女25例;平均年龄（60.2±4.9）岁;平均体重指数（body mass index，BMI）（26.2±3.6）kg/m2。50例围术期应用ERAS的患者定为试验组，其中男22例，女28例;平均年龄（58.4±3.7）岁;平均BMI（24.8±4.4）kg/m2。两组患者手术方法相同，且均由同一组医疗团队完成。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1术前评估  所有患者行常规术前均完善双下肢全长X线片，测量胫骨平台、股胫角的大小及股骨内外侧髁距离，初步确定假体型号。通过评估相关检验检查及病情，认真填写膝关节特种外科医院（hospital for special surgery score，HSS）评分[5]及视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）[6]评分，排除手术禁忌后，拟定详细手术治疗方案。

1.2.2术前宣教  患者入院后由于周围环境的改变、对手术的恐惧和焦虑、对医生的信任程度以及对手术时机的选择均会产生一系列应激反应[7]，术者对试验组患者每天查房3次，对照组常规每天查房2次，对患者进行口头或书面的宣教以缓解患者的焦虑情绪;同时，还可以通过宣教来指导患者术前熟悉行走辅助器、行膝关节周围肌肉功能锻炼、咳嗽咳痰练习、床上排便训练等，为术后康复做好充足准备[8]。

1.2.3术前准备  ①患者入院后每日用75%医用酒精擦洗患肢，降低手术感染的风险;②入院后行塞来昔布胶囊（西乐葆辉瑞制药有限公司，国药准字：J20140027）200 mg每天口服止疼治疗;③术前1 d患肢消毒、包腿并进行标记;④对于合并高血压等基础疾病的患者术前继续口服药物治疗;⑤对于情绪过度紧张的患者术前1 d及术后晚上可以给予艾司唑仑（华中药业股份有限公司，国药准字：H42021522）1 mg口服行镇静催眠治疗;⑥术前1 d正常进饮食，术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食清淡流质食物，术前常规行500 ml的0.9%氯化钠注射液+500 ml的0.5%葡萄糖注射液补液[9]。

1.2.4术中操作  所有患者均采取静吸复合全身麻醉方式，术前30 min预防性静脉输注抗生素头孢替唑鈉（重庆福安药业股份有限公司，国药准字：H20094189）1.5 g，对于头孢类药物过敏者改为克林霉素（无锡凯夫制药有限公司，国药准字：H20056419）0.6 g预防感染。手术入路均采用膝关节正中切口，在截骨完成后用等渗冲洗液对关节腔进行冲洗，同时术者更换手套。冲洗完成后涂抹骨水泥，充分压配安装假体，安放聚乙烯衬垫后复位关节，确认关节活动度后再次冲洗;切口关闭前使用氨甲环酸（山西普德药业有限公司，国药准字：H14020888）2 g稀释后行切口局部冲洗止血，关节囊给予罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20140137）150 mg稀释至50 ml进行局部麻醉超前镇痛，留置1根引流管，术后常规行活血抗凝、抗生素预防感染等对症支持治疗。

1.2.5术后处理  ①术后术区加压包扎，使用弹力绷带包腿;②常规使用低分子肝素钙[速碧林，葛兰素史克（天津）有限公司，国药准字：J20130169]4000 IU皮下注射，预防下肢静脉血栓形成;③术后留置止疼泵：舒芬太尼（宜昌人福药业责任有限公司，国药准字：H20054172）100 μg+地佐辛注射液（扬子江药业有限公司，国药准字：H20080329）20 mg+盐水稀释至100 ml;④术后静脉推注帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，国药准字：J20130044）40mg bid止痛，直至术后第3天;⑤术后每晚睡前肛塞吲哚美辛栓（湖北东信药业有限公司，国药准字：H42021462）0.1g;⑥术后第1天拔除切口引流管后，在责任医师指导下行走辅助器辅助下地活动，避免患肢负重，术后4周复查膝关节X线片，根据愈合情况决定患肢能否完全负重，期间注意股四头肌、股二头肌功能练习。

1.2.6术后随访  对该研究中的所有纳入患者进行定期（术后1、2、3个月）随访以获得完整资料。每次随访时对患者膝关节进行详细查体并指导功能锻炼，综合评估后认真填写HSS、VAS评分表。

1.3观察指标及评价标准

分别记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间，随访期间统计切口愈合时间、术后并发症（包括切口延迟愈合、下肢静脉血栓、肺部感染、关节内感染）发生情况;比较两组膝关节HSS评分情况，分值越高，膝关节活动度越稳定，膝关节肌力越好;比较两组VAS评分，评分越低，患者的疼痛越小。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术疗效观察指标的比较

两组手术时间、术中出血量、切口愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组手术前后VAS评分和HSS评分的比较

两组术前VAS及HSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1 d、术后1周试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1周、术后1个月及术后3个月试验组HSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后不同时间点的VAS、HSS评分与本组术前1 d比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组术后并发症总发生率的比较

在TKA术后随访的1个月中，试验组共计8例患者出现术后并发症，总发生率为16.00%;对照组共计17例患者出现术后并发症，总发生率为35.96%。试验组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

由于人工全膝关节置换术较其他手术来说对患者创伤及应激反应更大，术后功能恢复更重要，术后极易发生诸多并发症，大大影响了手术治疗的效果[10]。因此，如何保证患者术后获得最好的治疗效果显得尤为重要。随着医疗水平的不断提高以及临床医务工作者不断努力的探索，ERAS理念被广泛应用于临床在不断完善，尤其是近年来应用于骨科领域，从围术期患者的管理入手，在一定程度上减轻了患者的手术创伤及应激反应，将患者痛苦最小化，从而提高了手术疗效[11]。

本研究将围术期采用ERAS理念治疗的患者作为试验组，将传统理念指导下行手术治疗的患者作为对照组，结果显示，两组手术时间、术中出血量、切口愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1 d、术后1周试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1周、术后1个月及术后3个月试验组HSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;在TKA术后随访的1个月中，试验组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示在ERSA理念下优化术前准备、良好术前后镇痛、快速康复训练等辅助下，能改善患者术后的疼痛感[12];在此前提下，患者可及早进行主动康复训练，加快膝关节活动度，最大限度的恢复关节功能。与此同时，及早的功能锻炼也减少了术后下肢静脉血栓的发生率[13]。在ERAS理念等辅助下，可影响围术期患者病理生理的变化，通过对患者心理及生理两个方面进行全面的干预，最大程度地减少患者术后的应激反应，预防感染，从而降低肺、心、消化道等器官功能障碍的发生率，加快患者术后疾病恢复速度，缩短住院时间[14-15]。

本研究不足之处主要有：①由于患者对疼痛敏感程度不同，可能会影响术后关节评分，进而影响对手术效果的判断;②术后患者对医嘱地遵循程度及功能锻炼等也可能会影响手术效果;③由于老年患者既往身体健康状况不一，术后恢复必然有所差异，会对相应评估指标有所影响。

综上所述，ERAS理念在老年全膝关节置换术围术期的应用效果明显，与传统理念相比，其住院时间更短、術后并发症更少，膝关节功能恢复更快，还能使患者尽早进行功能锻炼，提高生活质量，值得临床特别是骨科的广泛推广。

[参考文献]

[1]Li J，Zhu H，Liao R.Enhanced recovery after surgery （ERAS）pathway for primary hip and knee arthroplasty：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2019，20（1）：599.

[2]李庭，孙志坚，柴益民，等.ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2019， 12（1）：3-12.

[3]朱维铭，许奕晗，黎介寿.围手术期处理进展——ERAS、围手术期外科之家与围手术期医学[J].中国实用外科杂志，2019，39（2）：118-121.

[4]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J].中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.

[5]Narin S，Unver B，Bakrhan S，et al.Cross-cultural adaptation，reliability and validity of the Turkish version of the Hospital for Special Surgery（HSS）Knee Score[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（3）：241-248.