舌诊在肝硬化中的应用研究

肖群霞 郑晓婷 吴春城

摘要：肝硬化早期多无明显症状，晚期却因严重的并发症而威胁患者生命。中医的舌象与肝病严重程度有着内在的关联性，肝硬化进展可表现在舌象的变化上。因此，掌握舌象的变化规律对肝硬化的早期诊断、进行及时治疗具有重要意义。本文主要从肝硬化舌象特点、与临床指标的关系、在预后中的应用及舌诊仪的应用等方面来综述舌诊在肝硬化中的研究进展，旨在为临床治疗肝硬化提供参考。

关键词：舌诊;肝硬化;舌诊仪;临床指标;预后

中图分类号：R241.25                               文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.007

文章编号：1006-1959（2020）19-0021-03

Abstract：In the early stage of liver cirrhosis， there are usually no obvious symptoms， but in the late stage， it threatens the patient's life due to severe complications. The tongue picture of traditional Chinese medicine is inherently related to the severity of liver disease. The progress of liver cirrhosis can be manifested in the change of tongue picture. Therefore， mastering the changing law of tongue picture is of great significance for early diagnosis and timely treatment of liver cirrhosis. This article mainly reviews the research progress of tongue diagnosis in liver cirrhosis from the aspects of tongue characteristics， relationship with clinical indicators， application in prognosis and application of tongue diagnosis instrument， and aims to provide reference for clinical treatment of cirrhosis.

Key words：Tongue diagnosis;Liver cirrhosis;Tongue diagnosis instrument;Clinical indicators; Prognosis

肝硬化（cirrhosis）是一種慢性进行性肝脏疾病，在临床上有着较高的发生率与死亡率。该病起病隐匿，早期常无典型的临床症状，随着肝纤维化的不断进展，晚期可合并上消化道出血、肝性脑病、腹水等严重并发症，严重威胁患者的生命健康[1]。舌诊是中医望诊的特色组成部分之一，其在疾病的诊治中发挥着重要作用。通过舌质、舌苔、舌下络脉的变化可以了解疾病的进展情况，推断疾病的转归与预后[2]。近几十年来，不少科研工作者致力于从中医舌诊角度探讨肝病与舌象变化之间的关系，发现肝病舌象虽然繁多复杂，但是各大舌象在该病的预防、诊断、治疗、预后转归中具有重要临床应用价值[3，4]。本文主要对舌象在肝硬化中的应用作一简要综述，以期为拓宽肝硬化的诊治思路。

1舌与肝古今关系的认识

《灵枢·经脉》云：“肝者，筋之合也，筋者聚于阴气，而脉络于舌本也。”五脏六腑通过经络、经筋与舌有着直接或间接的联系，脏腑病变时通过经络气血而反映于舌;古代医学认为五脏在舌面上各有所候，其中肝胆候舌边，这表明了舌与肝之间存在着内在的关联性。现代中医认为肝硬化病情的转归往往可以从舌象的变化中得到提示，进而阻断疾病的恶化。王振静等[5]在治疗肝硬化合并门脉高压性胃病出血时发现肝火犯胃证舌象为红绛舌，阴虚火旺证的舌象为红舌少苔，气虚血瘀证舌象为暗舌、舌下脉络增粗，并且指出了火、瘀、 虚是肝硬化合并门脉高压性胃病出血的主要病理因素，为临床该病的治疗提供了重要的依据。胡兴昌[6]根据临床经验总结了舌象与肝病的关系，发现厚腻苔多见于急性肝炎或慢性肝炎活动期，此时体内存在湿热毒邪，薄苔多见于肝病恢复期或者慢性肝病稳定期，此时病邪较轻;剥苔或无苔见于活动性肝炎或活动性肝硬化，红绛舌提示肝肾阴亏，毒热扰营，病情重，病程长。

2肝硬化不同分期的舌象特点

肝硬化作为终末期肝病，根据是否出现过严重并发症将肝硬化分为代偿期与失代偿期。不同分期的舌象与正常人之间存在着明显的差异性。在肝硬化整个病程中，舌质总体偏暗，代偿期为暗淡舌，随着肝功能进一步恶化，肝结构进一步破坏，失代偿期舌质多为暗晦。掌握各分期病理舌象的规律对疾病的早期诊断具有重要的指示意义。马素平[7]认为，在肝硬化的早中期，气血瘀滞，多表现为暗舌，舌下脉络增粗，在疾病的晚期，瘀血程度更重，则舌暗，舌下脉络迂曲扩张呈结节状。说明瘀血内留贯穿在肝硬化病程的始终，治疗上当重视活血化瘀之法;在不同肝硬化舌下经脉分级与胃镜检查结果相关性研究中，陈平[7]的研究发现，舌下经脉分级正常或Ⅰ级多见于肝气郁结、水湿内阻型的肝硬化患者，Ⅰ～Ⅱ级多见于湿热蕴结型，Ⅲ级则见于肝肾阴虚、脾肾阳虚及瘀血阻络型患者中，说明各中医证型肝硬化患者舌下经脉变化情况均有其差异。张宁等[9]对30例肝硬化患者的舌下脉络与肝硬化诊断相关性进行分析得出：肝硬化患者舌下脉络变化与健康者有着显著的差别，并且肝硬化患者舌下络脉扭曲、瘀点，其严重程度与门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾脏肿大呈正相关。李宁等[10]通过大样本量比较代偿期与失代偿期肝炎肝硬化患者的舌象分布规律后发现，淡红舌在代偿期与失代偿期患者中出现的频率都很高，这与以往的小样本研究报告结果不一致，说明肝硬化患者脾功能亢进，体内有不同程度的贫血，其瘀象可能被掩盖或因临床治疗所致。

3肝硬化失代偿期并发症的舌象特点

随着疾病的进一步进展，肝硬化进入失代偿期，此时患者往往有着多种并发症，如食管胃底静脉曲张出血、腹水、原发性肝癌、门脉高压性胃病、继发性感染等，辨别不同并发症下的舌象特点对判断肝硬化患者疾病预后及提高患者的生存质量具有非常重要的临床价值。在探讨门脉高压性胃病舌象特征与胃镜下表现的关系时，高毅[11]发现门脉高压性胃病舌质上，主要以红舌，淡红舌，紫暗舌、淡白舌为主，重度主要为红舌、淡白舌、紫暗舌、淡胖舌及绛红为主;舌苔上，水肿、出血点以黄腻苔、薄白苔为主，糜烂、充血以黄腻苔、薄白苔、白滑苔为主。说明门脉高压性胃病患者往往夹有热象，且本虚是疾病过程中的重要病理状态，因此治疗上强调清热、补虚、化瘀。宋媛媛[12]在分析肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎中医证候要素时发现：紫暗舌占56.67%，舌边瘀斑占55%，舌下脉络迂曲占43.33%，黄腻苔和白腻苔分别占38.33%、30.00%，说明肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的病理因素主要以血瘀、湿热为主。金桂娴[13]分析原发性肝癌患者中晚期舌象特点发现：舌质上，Ⅱ期患者暗红、红舌占70%，Ⅲ期患者紫暗、暗红舌占65%，提示随着病情的加重，瘀血的症状会进一步加重;舌苔上，Ⅱ期患者薄白、薄黄苔多见，Ⅲ期黄腻苔多见，提示肝癌晚期热象明显加重。

4肝硬化舌象与临床指标之间的关系

舌诊作为中医望诊中重要内容之一，其为辨证论治提供重要依据，临床指标也是反应疾病变化的灵敏指标，两者是否具有相互参考价值需要临床工作者的不断探究。窦智丽等[14]对108例肝炎肝硬化患者舌象与FibroScan检测值之间的关系进行分析，发现瘦舌组、裂纹舌组、燥苔组患者的FibroScan检测值明显高于其他组，这三种舌象的主要病机是以热证、阴虚、血虚、津伤为主，提示着舌象与FibroScan检测值具有一定相关性;同时本研究还发现红绛舌组、瘦舌组、燥苔舌组、黄苔舌组的FibroScan检测值最高，提示肝硬化患者出现上述舌象时，肝脏质地坚硬，肝纤维化程度高。刘乐鑫等[15]研究亦证明肝炎后肝硬化代偿期患者舌象变化与FibroScan检测值具有一定相关性。肝硬化代偿期患者的舌质以黯红、黯淡为主，说明肝硬化患者是以血瘀为主要病机，而紫黯舌、瘀点/斑舌、舌下络脉增粗的患者，其FibroScan值越高，肝硬化程度越严重。田露等[16]通过大样本调查探讨代偿期肝硬化患者血小板计数降低的症状分布特点，结果显示舌象中红绛舌、瘦舌在PLT降低组频率高于PLT未降低组频率，且有统计学意义（P<0.05），上述舌象与脾虚、热邪有关，说明PLT降低与脾虚、热邪相关。因此肝硬化舌象变化与临床指标的变化息息相关，随着临床指标异常加重，舌象的异常率也越来越高。

5舌象仪在肝硬化中应用

随着人工智能技术的引进，舌象客观化、规范化、智能化研究也逐渐兴起。通过舌象仪不断扩充肝硬化舌象资料的数据库，为临床的辩证论治提供标准化、客观化的依据[17]。赵妍等[18]应用中医舌象仪观察肝纤维化患者舌质颜色RGB值并探讨其与肝脏病理分型之间的相关性，发现肝脏纤维化S2～S4组舌质B值较纤维化S0～S1明显增高，而两组间R值与G值均数无统计学意义，结果表明B值反映患者肝组织纤维化程度的轻重。宫爱民等[19]应用中医四诊仪对120例肝纤维化患者舌象参数进行分析时，发现在不同证型之间，肝纤维化患者的舌色、苔色、厚薄、胖瘦、润燥指数具有显著性差异，而这些指数是临床辨证客观化、定量化及诊断治疗的重要依据。赵丰润[20]采用舌象仪分析乙型肝炎肝硬化代偿期患者中医药干预前后的舌色变化，发现舌色R、G、B、V值的客观变化一定程度上反映了临床药物干预效果，故认为可从舌色的量化指标来佐证药物的疗效。随着舌象仪在临床的应用，我们可以从舌质预知肝脏的病理分型，从舌象参数判断疾病不同证型间的差异，从舌色判断临床药物干预的效果。

6舌象在肝硬化预后中的应用

《形色外诊简摩》云“治病必查舌苔，而察病之凶吉，可关于舌质”。强调了舌象变化对患者预后转归的重要评估价值。赵丽红等[21]通过分析肝炎肝硬化患者的中医症状与终末期肝病模型（MELD）评分的相关性得出，当患者出现白苔时，病情尚轻或病程尚处于初期，当出现老舌、舌下络脉异常、黄苔、厚苔时，MELD评分越高，病情越严重。康梦[22]对舌下络脉积分与肝硬化中医证型及食管胃底静脉曲张的相关性进行探讨，发现失代偿期患者舌下络脉积分明显高于代偿期组，二者的舌下络脉积分存在明显的差异，说明随着病情的加深、加重，舌下络脉也相应增高;该研究也发现随着食管静脉曲张程度的加重，舌下络脉的积分也逐渐升高，因此舌下络脉积分可以作为判断肝硬化病情评估的重要指标。贾梓等[23]对慢性乙肝肝纤维化程度与舌下络脉积分进行分析，发现慢乙肝肝纤维化患者舌下络脉迂曲、瘀斑程度与门静脉内径大小、肝脏硬度指数呈正相关，从而得出肝纤维化程度会随着慢乙肝患者舌下络脉积分的增高而變高。

7舌象在肝硬化辨证分型中的应用

证即证型，是反映疾病某一阶段的病理变化本质，是认识疾病和解决疾病的关键，辨证论治是中医学的精华和特色所在。刘艳等[24]基于logistic回归分析探究乙肝后肝硬化中医症状组合规律得出：肝硬化湿热内蕴证的舌象主要以红舌黄腻苔为主;肝肾阴虚证的舌象表现为红舌少苔;肝郁脾虚证的舌象为淡红舌薄白苔;脾虚湿盛证则为淡嫩舌白腻苔;脾肾阳虚证舌象表现为淡胖舌边有齿痕，白腻苔;刘颖等[25]对董振华教授治疗原发性胆汁性肝硬化的经验进行总结，发现董教授把原发性胆汁性肝硬化分为6个证型，脾胃气虚证的舌象为舌淡胖有齿痕，苔白;肝郁脾虚证舌象表现为舌淡胖有齿痕，苔白;气阴两虚证舌象为舌淡红少苔，肝肾阴虚证舌象为舌红，干燥无苔;湿热蕴结证舌象为舌红苔黄腻;瘀血阻络的舌象表现为舌红暗有瘀斑或脉络怒张。不同舌象特点所对应的证候也不同，从而指导临床的选方用药各有所异。舌象是辨别证候类型的重要元素之一，因此，临床上当重视舌诊，从而为辨证论治提供重要的理论依据。

8总结

舌象是机体变化的重要窗口，肝硬化不同时期、不同并发症所呈现的舌象不一样，辨别各舌象特征为疾病的辨证论治提供了重要依据。随着人工智能的发展，中医肝硬化的舌象资料更加丰富与完善，使得舌诊更趋客观化、规范化。虽然肝硬化的中医舌诊研究取得了很大的进展，但是肝硬化舌态、舌形相对于舌质、舌苔的研究较少，且舌象与实验室指标的相关性研究偏少。因此，今后应当加强从不同维度分析肝硬化患者舌象的特征及其与实验室指标之间的研究，为疾病的早期诊断、治疗提供重要的线索和依据。

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收稿日期：2020-06-07;修回日期：2020-07-06

编辑/成森