老年慢性阻塞性肺疾病患者的营养状况及其影响因素分析

王安秀 杨明莹 杨耀鹏 靳小龙 周红坚 刘建平 林明 杨绍芬

【摘要】 目的：探討老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的营养状况及其影响因素，以期为临床医护人员制定营养宣教及营养干预提供指导依据。方法：选取2017年1月-2018年1月本院老年病科收治的老年COPD患者124例。根据2015年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）提出的新营养不良诊断标准来评估营养不良。采用问卷调查法收集一般人口学资料及疾病相关指标情况，分析影响营养状况的相关因素。结果：根据ESPEN提出的新营养不良诊断标准，124例患者中，营养不良52例，无营养不良72例。单因素分析显示，营养不良与无营养不良患者的年龄、体重、前3个月体重、吸烟、饮酒、婚姻状况、居住地、居住情况、合并症、NRS2002评分、BMI、小腿围（CC）、红细胞、血红蛋白、钾、钠、降钙素原、FEV1%比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析显示，前3个月体重、BMI、婚姻状况是老年COPD患者营养不良的保护因素，婚姻状况是老年COPD患者营养不良的危险因素（P<0.05）。结论：老年COPD患者营养状况不容乐观，婚姻状况对老年COPD患者的营养状况有显著的影响，ESPEN的新营养不良诊断标准简单易行，值得临床推广应用。

【关键词】 营养不良 慢性阻塞性肺疾病 老年患者

[Abstract] Objective： To explore the nutritional status and influencing factors of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， so as to provide guidance for clinical medical staff to make nutrition education and nutrition intervention. Method： A total of 124 elderly COPD patients admitted to the Department of Geriatrics in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected to evaluate malnutrition according to the new diagnostic criteria for malnutrition proposed by the European Society for Parenteral Nutrition （ESPEN） in 2015. General demographic data and disease-related indicators were collected by questionnaire survey to analyze the relevant factors affecting nutritional status. Result： According to the new diagnostic criteria for malnutrition proposed by ESPEN， of the 124 patients， 52 cases were malnourished and 72 cases were non-malnourished. Single factor analysis showed that patients with malnutrition and malnutrition of three months ahead of the age， weight， weight， smoking， drinking alcohol， marital status， place of residence， living situation， complications， NRS2002 score， BMI， crus surrounds （CC）， RBC， hemoglobin， potassium， sodium， calcitonin， FEV1% comparison， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that weight， BMI and marital status in the first 3 months were protective factors for malnutrition in elderly COPD patients， and marital status was risk factor for malnutrition in elderly COPD patients （P<0.05）. Conclusion： The nutritional status of elderly PATIENTS with COPD is not optimistic， marital status has a significant impact on the nutritional status of elderly patients with COPD， the new malnutrition diagnostic standard of ESPEN is simple and easy to implement， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Malnutrition Chronic obstructive pulmonary disease Elderly patients

First-authors address： The Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Yuxi 653100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.037

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重危害人类健康的慢性呼吸系统炎症性疾病，也是临床上常见的一种慢性消耗性疾病，普遍存在营养不良[1]。在国外COPD患者中，约50%的住院患者和25%的门诊患者都存在营养不良，我国住院患者中老年患者的营养不良发生率更是高达60%[2-3]。营养不良是COPD的一种较为多见的并发症，可造成再入院率及病死率提高[4]。且营养不良是导致COPD急性加重及死亡的独立危险因素[5]。营养不良与COPD病情进展相互影响，互为因果，形成恶性循环[6]。近年来，国内外学者对多种慢性病患者营养不良的影响因素进行了探讨，如糖尿病、肿瘤、脑卒中等，但对COPD导致的营养不良受重视程度不高，并且各研究采用的营养不良诊断标准不相同。2015年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）提出的新营养不良诊断标准共识的目的是“提供一个营养不良的统一诊断”[7]。该共识提出在营养风险的基础上才可以诊断营养不良，也就是说营养风险是营养不良的前提条件。因此，本研究采用ESPEN提出的新营养不良诊断标准来评估营养不良，目的是探讨COPD稳定期老年患者的营养状况，分析COPD稳定期老年患者营养状况的主要影响因素，以期为临床医护人员制定营养宣教及营养干预提供指导依据，做好提前预防干预工作，促进患者康复。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年1月昆明医科大学第六附属医院老年病科的124例老年COPD患者进行前瞻性的观察研究。（1）纳入标准：①年龄≥65岁，符合COPD稳定期诊治指南标准，且均处于稳定期[8];②患者神志清楚，言语沟通无障碍，行为配合;③自愿参加，依从性好。（2）排除标准：①拒绝参加该项研究者;②重大疾病急性期者;③近2周内使用过口服或靜脉糖皮质激素者。本研究经本院研究伦理委员会批准。获得所有参与者（无法签名的参与者的法定代理人）的书面知情同意。

1.2 方法 入院当天，所有患者由训练有素的护士通过面对面访谈和测试，进行基础资料收集，包括性别、年龄、身高、体重、生活习惯（吸烟和饮酒）、家庭氧疗、握力、6 min步行速度、小腿围（calf circumference，CC）、日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力评估及肺功能指标等。入院12 h内完成营养风险筛查（NRS2002评分），对于存在营养风险的患者，责任护士及时联系营养科，并协助营养师采用2015年ESPEN提出的新营养不良诊断标准进行营养不良评估。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 营养不良评估 根据ESPEN提出的新营养不良诊断标准[7-8]，营养不良的诊断包括两个步骤：第一步，使用经过验证的风险筛查工具NRS2002来识别有营养风险的个体。评估方法包括3个内容：（1）疾病的严重程度评分：0～3分;（2）营养状况受损评分：0～3分，参考指标包括食物摄入量、近期体质量及BMI的减少;（3）年龄评分：年龄≥70岁者加1分。为更好地适应我国人群BMI特点，以BMI<18.5 kg/m2计为3分。总分为7分，≥3分者认为有营养风险，<3分则属营养正常。第二步，对存在营养风险的患者，协助营养师对存在营养风险的患者进行如下2项评估：①BMI<18.5 kg/m2;②无意的体重丢失>10%基础体重（或者>5%前3个月的体重）合并BMI<20 kg/m2且年龄<70岁或BMI<22 kg/m2且年龄≥70岁。满足其中任意一项，均可诊断为营养不良。

1.3.2 一般人口学资料 包括年龄、身高、性别、体重、生活习惯（吸烟和饮酒）、文化程度、婚姻状况、医保类别、居住地、居住情况。

1.3.3 疾病相关指标 包括合并症、NRS2002评分、ADL评分、BMI、握力、CC、6 min步行速度、红细胞、血红蛋白、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、降钙素原、白细胞介素-1、C反应蛋白、长期氧疗情况、PaO2、PaCO2、FEV1%、FEV1/FVC%。（1）ADL能力评估。采用改良版Barthel指数（modified barthel index，MBI）量表对患者日常生活活动能力进行评估：该量表在1989年在BI基础上由Shah等学者改良而来，闵瑜等[9]对改良后的版本进行了信效度检测，结果表明MBI量表具有良好的信效度。该量表共包括10项内容，分别是：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。MBI量表评定结果：重度重度依赖（总分≤40分，全部需要他人照护）;中度依赖（总分41～60分，大部分需要他人照护）;轻度依赖（总分61～99分，少部分需他人照护）;无需依赖（总分100分，无需他人照护）。（2）握力测定。握力是衡量双上肢肌肉功能的重要指标之一，采用统一校正的电子型握力计，精确至0.1 kg，在患者入院次日清晨空腹状态下，取站立位，双臂伸直外展，一般与躯干分开约30°，按照先右后左的顺序进行，每只手测量2次，要求患者根据自身情况先选择优势手（一般选择右手）进行握力测定，使出自身最大的力量，取四次测定的平均值。握力测定简便经济，推荐在医院、门诊、体检中心和社区诊疗场所常规使用。（3）CC的测定。被测量者应当两腿开立同肩宽，拉起裤腿暴露整个小腿，采用软卷尺进行测量，用软卷尺于小腿最粗处以水平位环绕测量周径，取两小腿的平均值，记录测量值精确到0.1 cm。（4）6 min步行速度。6 min步行速度简单易行，是评价患者活动能力的重要指标，但是6 min步行速度试验可能会受到肥胖、精神等因素的影响，不能很好地反映患者的疾病严重程度，所以联合其他指标更有助于准确的判断患者的临床预后。笔者在老年病区平坦的地面用红色细线在一段30 m的直线起点和终点处进行标记。工作人员准备好秒表计时器、皮尺、血压计、手掌式的指脉氧监测仪，得到患者同意，患者可在30 m距离来回走动，步行速度为平时步行的速度，护士注意观察患者情况，最后计算步行距离[行走的距离（m）与时间（s）的比值]并做好记录。如患者因不适不能完成试验，可暂停或中止试验。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料正态分布用（x±s）表示，比较采用t检验，非正态分布采用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验;以本研究采用的营养不良评分为因变量，经单因素分析有统计学意义的自变量进行逐步多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年COPD患者营养不良的一般人口学资料单因素分析 根据ESPEN提出的新营养不良诊断标准，124例患者中，营养不良52例，无营养不良72例。营养不良与无营养不良患者的年龄、入院时体重、前3个月体重、吸烟、饮酒、婚姻状况、居住地、居住情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;营养不良与无营养不良患者的身高、性别、文化程度、医保类别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 老年COPD患者营养不良的疾病相关指标单因素分析 营养不良与无营养不良患者的合并症、NRS2002评分、BMI、CC、红细胞、血红蛋白、钾、钠、降钙素原、FEV1%比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;营养不良与无营养不良患者的ADL评分、握力、6 min步行速度、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白细胞介素-1、C反应蛋白、长期氧疗情况、PaO2、PaCO2、FEV1/FVC%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 老年COPD患者营养不良影响因素的多重线性回归分析 采用logistic回归分析来确定影响老年COPD患者营养不良的影响因素，结果显示，前3个月体重、BMI是老年COPD患者营养不良的保护因素，婚姻状况是老年COPD患者的营养状况的危险因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 老年COPD患者营养状况 本研究结果显示66.9%的老年COPD患者存在营养风险，比文獻[10]研究提出的60.2%老年COPD患者存在营养风险更高，分析原因：本研究人群平均年龄（74.33±7.67）岁，而文献[10]研究的人群平均年龄为（68.31±7.93）岁，老年人营养不良发生率一般随着年龄而增加，这可能是本研究结果高于文献[10]研究结果的原因。

根据2015ESPEN提出的新营养不良诊断标准，营养风险是营养不良的前提条件，进一步进行营养不良的评估，本研究发现41.9%（52/124）的老年COPD患者存在营养不良，文献[11-12]研究提出的老年COPD住院患者营养不良发生率在36%～52%，与本研究结果基本相同。

3.2 老年COPD患者营养不良一般人口学资料的单因素分析 研究结果显示：营养不良与无营养不良患者的年龄、入院时体重、前3个月体重、吸烟、饮酒、婚姻状况、居住地、居住情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05），其中前3个月体重、BMI是老年COPD患者营养不良的保护因素，婚姻状况是老年COPD患者的营养状况的危险因素（P<0.05）。李缨等[13]研究发现，婚姻状况是影响老年COPD住院患者营养不良的重要因素，本研究结果显示，无营养不良的老年COPD患者老伴健在的比例明显高于营养不良，丧偶的比例明显低于营养不良。吸烟、饮酒对患者的营养状况影响报道较少，本研究与全海英[10]研究结果相同。2014年文献[14]对重庆市社区老年人的营养状况进行调查，发现独居老年人的营养不良占比较高，本研究发现营养不良的老年COPD患者独居占比明显高于无营养不良的患者。

本研究结果显示，营养不良与无营养不良患者的身高、性别、文化程度、医保类别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对于身高、性别是否能够影响老年患者的营养状况，目前尚不清楚[15]。全海英[10]、李晓萍[11]研究中也发现老年COPD患者营养不良在身高、性别上比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究中文化程度对营养不良无影响与全海英[10]、李晓萍[11]研究相同，但是在脑卒中老年患者中，文献[13]研究提出文化程度对营养不良有影响。本研究结果显示医保类别对营养不良无影响，可能与本科室以收治离退休人员为主，多数患者都具备良好的医保服务有关。在研究中笔者发现很多COPD患者都没有意识到自身已经处于营养不良状态，所以也不会想到要改变自己的饮食习惯及生活方式，更不用说及时给予营养支持，对于一些文化程度低、经济条件差，没有良好医保条件的老年COPD患者营养状况可能更差，因此笔者呼吁让更多的医务工作人员以及患者家属对COPD患者的营养状况引起重视，特别是丧偶及独居的老年人，应教会患者改变不良生活习惯，关注体重变化，及时采取营养干预，促进患者健康。

3.3 老年COPD住院患者营养不良疾病相关指标的单因素分析 本研究结果显示，营养不良与无营养不良患者的合并症情况、NRS2002评分、BMI、CC、红细胞、血红蛋白、钾、钠、降钙素原、FEV1%比较，差异均有统计学意义（P<0.05），这些指标在临床上需要重点关注。但营养不良与无营养不良患者的ADL评分、握力、6 min步行速度、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白细胞介素-1、C反应蛋白、长期氧疗、PaO2、PaCO2、FEV1/FVC%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

根据2015ESPEN提出的新营养不良诊断标准，营养风险是营养不良的前提条件，NRS2002营养风险评分与营养不良有着直接的关系。Winter等[16]研究表明，临床应用小腿围可以代替BMI用于快速评估营养不良。小腿围可以反映体内蛋白质水平，世界卫生组织在1995年已将小腿围纳入老年人营养评估的指标中[17]。因老年人合并的疾病较多，小腿围会因水肿而受到影响，所以在临床工作中应该结合实际临床情况。

老年COPD患者疾病严重程度代表患者气流受限的程度，通常以FEV1%来确定，FEV1%是评价COPD中重度气流受限的良好指标。COPD严重程度等级越高，肺功能越差，气流受限程度越高。临床工作中对疾病严重程度分级越高的患者，建议其定期随访进行营养评估，遵医嘱服药，加强营养支持，可根据病情制定合适营养干预方案，改善患者情况。

前3个月体重、BMI是老年COPD患者营养不良的保护因素，婚姻状况是老年COPD患者营养不良的危险因素，所以应该多关注丧偶及独居的老年人，教会患者改变不良生活习惯，关注体重变化，饮食均衡，促进患者健康，建议使用NRS2002评分对患者是否存在营养风险进行快速评估。笔者呼吁，让更多的医务工作人员以及患者家属关注COPD老年患者的营养状况，掌握主要的影响因素，及时采取营养干预，为临床医护人员制定营养宣教及营养干预提供指导依据，促进患者早日康复。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編辑：张爽）