基于阴虚生“瘀”理论对消渴胸痹的病机分析

胡蓉蔓 郭磊磊 付蓉 龚强 刘曼曼

【摘 要】 消渴病以“阴虚为本、燥热为标”为基本病机，有研究提出了阴虚生“瘀”理论，而消渴胸痹为消渴病长期病程中的一变证，瘀证贯穿消渴病始终。文章主要通过探讨阴虚生“瘀”理论在消渴胸痹中的病机变化，为养阴活血法治疗消渴胸痹提供理论依据。

【关键词】 消渴;胸痹;病机;瘀血

【中图分类号】R255.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）17-0005-03

消渴病名，始于《内经》，在历代发展的过程中，对于消渴的认识也在不断的进行更新。“消渴”[1]是指以口渴、多饮、多食、消瘦等为主要临床表现的一类疾病。从《黄帝内经》[2]开始对于消渴病就有了不同的称呼，如“风消”“肺消”“膈消”等;再从魏晋到隋唐[3]时，逐渐开始以“消渴”进行命名;到宋代时，出现理论“三消”的概念，并通过这种概念进行分类;而到明清之后，以发病的相关脏腑所处的部位，逐渐固定为“上消”“中消”“下消”的“三消”分类法[4]，现今也仍在使用这种分类方法。在历代发展的过程中，有许多对于该病不同的命名，所描述的症状也有些许不同之处，但基本特征仍是以现今的“三多一少”症状为主，故统称为“消渴”。现在中医上认为消渴的病机主要是阴津亏损、燥热偏盛[5]，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。消渴之阴虚日久便阴虚越盛，则热势愈甚，就会导致脉道中阴液越少，就越容易产生瘀血集结余全身各处脉络，胸痹发作的可能性就愈大，血瘀致病，使得胸痹成为了消渴的继发病症之一。

1 消渴病基本病机

中国古代哲学家认为：“阴阳二气交感，化生万物。”说明阴阳之间发生相互作用便产生出世界这个整体。而人体也是一个统一的相互联系的整体，构成人体的气、血、津液及脏腑，都可以划分为阴阳两个部分。只有阴阳之间保持和谐统一的关系，人体的生命活动才得以正常运行，就如《素问·五运行大论》云：“阴阳不相得则病”。在疾病的发生及进展过程中，由于外感六淫、饮食不节、七情内伤以及饮瘀痰浊等各种致病因素的影响，人体阴阳之间的平衡和谐状态被打破，形成阴阳不协调的病机变化。因此，把握阴阳不相互协调的病机变化是了解各种疾病病机的基础。

消渴的病机关键在于阴虚。阴虚与燥热之间互为影响，燥热由于阴虚，阴虚又加重燥热。消渴病位主要在肺、胃、肾三脏，以肾为本。肺主宣发肃降，将水液布散于周身，滋养脏腑，肺燥伤津，则津液失于输布，脾胃、肾精不得滋养;脾主运化，为胃行其津液，脾胃燥热，上可消灼肺津，下可消耗肾精; 肾阴为人体阴液之根本，真阴不足不能上润肺胃，阴不制阳，虚火内扰，则致阴愈虚。且中医认为消渴发病病因主要是“饮食积热，耗伤阴津”“肝气郁滞，郁热伤阴”“湿热互结，燥而伤津”几方面，人体生命活动过程中，也有因阴液亏损、阴津不足而致阴虚。因此，阴虚是消渴的发病基础，为病机关键，各种病因可导致阴虚的发生，故说消渴之本在于阴虚。

2 阴虚生“瘀”

阴虚证属于阴阳失调的一种体现，古代医家朱丹溪曾提出“阳常有余，阴常不足”理论[6]，阴虚的病理变化多表现为阴液不足，难以滋养，濡养功能降低，还有阳气相对偏盛所导致虚热证。《灵枢·痈疽》云“津液和调，变化而赤为血”[7]说明了津液与血相互依存。阴虚与气血的运行有着密切的关系，阴虚则阴液不足，血液也属阴液的范畴，阴虚也可导致血液不足，濡养功能减退，血脉中营养血液的成分减少，使得血液也为之减少，故导致血液运行不畅，或停滞而致血瘀。王旭等[8]认为消渴病久，阴液损伤耗伤气血，阴损及阳，久而久之累及脏腑，使得脏腑功能失常，气血阴阳失调，出现气滞、痰阻、气血阴阳具衰等，气血失运、血不畅行、瘀血内生、脉络瘀阻滞。瘀血可为消渴病的伏邪，初次感邪时不发，而藏于体内，随着病情的不断进展，正气虚而邪气盛，使得阴阳失调，再加外部因素的影响，相互转化，亦可致病。《黄帝内经》有“汁沫与血相搏”之说以表明痰瘀可相互结聚。阴虚炼痰，痰阻滞气机、血脉，亦容易使得瘀血积聚，古代医家唐宗海认为疾病发展的关键在于病根，曾著《血证论》[9]中认为瘀血是多种疾病的病根，也提出“瘀血在里，则口渴……血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升， 是以发渴”[9]进一步提示出了瘀与消渴的关系。同时唐宗海认为： “运血者即是气，守气者即是血。气为阳，气盛即为火盛;血为阴，血虚即是水虚。一而二， 二而一者也。[9]”可知，水火阴阳是气血的延伸。亦可显示出阴虚可为血虚，血虚可致瘀。《灵枢·本神》[7]曰：“阴虚则无气”，可以理解为阴血虚则阴液不足，难以化生气血，则致气虚;气为血之帅，气虚无力载血畅行，使瘀血化生，说明气血阴虚与瘀血形成之间的关系。消渴病的产生的根本为“阴虚”，与气血灌注分布失常，脏腑阴阳失调密切相关。气血同源，气为血之帅，血为气之母，致使气机停滞，病久入络，新血难生，瘀血生成，瘀血在气虚、阴虚基础上产生。

3 消渴胸痹病机分析

3.1 阴虚为本 张仲景在《伤寒论》中有“消渴，气上撞心，心中痛热”的记载，认为心主神明， 主血脉。巢元方在《诸病源候论》中指出：“消渴重， 心中痛。”《醫宗己任篇·消症》： “消之为病， 源于心火炎炽……”说明消渴病与消渴胸痹发病的内在联系[10]，而在消渴病漫长病程中出现的心悸、眩晕、胸痹、水肿等表现， 均属心病范畴，故将这一消渴并发症命名为“消渴胸痹”。消渴胸痹乃消渴日后出现的一新发疾病，故阴虚仍为消渴胸痹的主要病机特点。阴虚则阳盛，阳盛则热。阴液不足，则机体脉道也缺乏阴液的滋养，同时由于阴液不足难以制约阳气，则阳热之气相对偏盛而生内热，机体内部血液受热而使血行壅聚或血受煎熬，血液浓缩黏滞致使脉道瘀痹。

3.2 血瘀为关键 丹溪认为，阴精亏虚，阳盛气浮，气机升降失序，虚火内生而炼津成痰。阴虚生“瘀”也是消渴胸痹所产生的主要病机，由于瘀血的产生、停留的部位各异，临床所表现的血瘀证候也千变万化，常见的有胸痹、心悸、眩晕等。不断耗气伤阴进而涉及心，致心脏气阴耗伤，心体受损，出现心气，心阳、心血、心阴不足和虚衰，导致气滞、血瘀、痰浊、寒凝等痹阻心脉而引发本病，如王清任亦云：“血受热同熬成块。”因此气阴两虚、痰瘀互结是消渴胸痹的基本病机。消渴病患者饮食多为肥甘厚味，又因外邪、情志，气郁痰瘀互结，气滞血瘀引发消渴胸痹，属气血两虚为本，痰瘀阻络为标。《证治准绳》中云：“况消渴者，因大病阴气损而血液衰。”指出消渴日久之后，阴气津液极度耗尽之后，血液也会随之衰减，使得气血亏虚。病因病机上，祖国医学认为消渴胸痹的病因是消渴病没有及早的治疗或并未正确治疗，而导致消渴病损伤心络而致心络受邪。消渴的主要病机是阴虚燥热，没有很好的进行诊治，则不断耗气伤阴而累及于心，使得心脏气血阴液耗伤，心体受损，心功能失常，于是瘀血阻络于心脉，致心神不安，更甚者出现心前区憋闷，疼痛难忍。遂形成消渴病胸痹。而对于消渴胸痹的治疗，莫过于益气养阴活血化瘀。

4 养阴活血法在消渴胸痹中的运用

因消渴胸痹的起病是由于消渴病治疗延误或不治后缓慢形成的，且早期症状不明显，不容易被察觉，常被人们所忽视，且若患病日久，不加以治疗，阴虚伤气，燥热亦伤阴耗气，使得阴虚血虚，阴虚生内热，内热又耗气伤阴，如此循环往复。气阴两虚，失去了推动气血运行的能力，可致气血壅滞;阴损及阳，可致阴阳两虚，最终使得消渴病的病情发展更为复杂，也使得消渴胸痹治疗上更加困难。唐宗海在《血证论》[9]中强调消渴病程中瘀血一旦形成，有可能阻滞气机脉络，或者血瘀而导致日久发热，更伤已虚之气阴，从而形成气阴两虚，血瘀不通的病理。名老中医南征[11]认为“消渴之疾，初起常以阴虚燥热为主，阴虚越盛则燥愈盛，燥愈盛则阴虚越盛;病程迁延难愈，就应充分重视气虚、血瘀的存在”。纵观历代医家观点，无论从气阴论述，还是以瘀血阐明，都说明了消渴胸痹病程中气阴与瘀血之间的相互形成及相互影响的关系，为益气养阴、活血化瘀法治疗消渴胸痹奠定了理论基础。

近年的消渴证型研究中发现，气阴两虚证所占消渴并发症证型比例最多[12-13]，现大多数对于糖尿病大血管病变的基本治疗思路仍是以益气养阴化瘀为主[14-18]。在刘志龙的研究[19]中，通过各种统计方法，对2型糖尿病合并冠心病的204例患者进行分型分析得出，气虚痰瘀型占52.0%，阳虚血瘀型占28.4%，气阴两虚夹瘀证占19.6%。可以看出消渴心病的证型中，瘀血的形成是导致疾病发生的关键，更加进一步的说明，除了益气养阴之外，还应活血化瘀从而防止并发症的出现。于一江等的研究[20]也是将糖尿病心脏病患者中辨证为阴虚血瘀的患者使用桃红四物汤益气养阴、活血化瘀的功效特点进行治疗，能够将患者由于内分泌代谢紊乱而导致的心功能问题改善。王旭等研究[21]也能够看出活血化瘀养阴法对于改善左室结构和功能指标、改善血小板凝聚、降低血液黏度，从而有利于治疗和延缓大血管及微血管病变在防治糖尿病并发症方面具有广泛的应用前景，也更加能够体现阴虚生“瘀”理论在消渴胸痹发生发展中所起到的作用及地位。

5 小结

气血是人生命活动的物质基础和动力源泉，在外充养皮肉筋骨，在内灌溉五脏六腑。在治疗消渴胸痹时都应该多关注气血运动，气血运失司，都有可能导致病情的变化。综上，陰虚是消渴病的重要病机，而笔者认为阴虚生“瘀”更能够体现出消渴胸痹的病机特点，在消渴病发展过程中，血瘀证穿插在消渴病的每个病程阶段中，即在“阴虚为本，燥热为标”的基础上，血瘀是糖尿病发生发展过程中形成的病理产物。消渴胸痹的中医治疗原则当为养阴活血法，不仅只针对于消渴胸痹这一唯一变证有效，也提示阴虚夹瘀病理变化贯穿了整个消渴病发展的始终。阴虚生“瘀”理论在消渴胸痹中能够更好地阐述消渴胸痹的病机，未来通过中医药治疗糖尿病心脏病的研究找到治疗糖尿病心脏病的法则，以便指导临床更好地用药。

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（收稿日期：2020-04-11 编辑：刘 斌）