PDCA在病案管理中的作用及对提高病历质量的意义

刘海朋

【摘要】 目的：探究PDCA在病案管理中的作用及對提高病历质量的意义。方法：选取2017年

1月-2018年5月本院采用医院常规三方质控管理的300例患者的病历档案作为对照组。另选取2018年

6月-2019年10月本院采用PDCA循环管理的300例患者的病历档案作为研究组。比较两组管理质量、病历返修率、病案分类情况及病案整理时间。结果：研究组各项病案管理质量评分均高于对照组（P<0.05）。研究组病历返修率为1.7%低于对照组的8.7%（P<0.05）。研究组甲类比例高于对照组，而乙类及丙类比例均低于对照组（P<0.05）。研究组病案整理时间（14.2±2.1）min短于对照组病案整理时间（22.5±2.3）min（P<0.05）。结论：在医院病案管理中应用PDCA循环可显著提升病历管理质量，缩减病案整理时间，降低返修率，值得在医院管理中推广普及。

【关键词】 PDCA 病案管理

The Role of PDCA in the Management of Medical Records and Its Significance in Improving the Quality of Medical Records/LIU Haipeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -138

[Abstract] Objective： To explore the role of PDCA in the management of medical records and its significance in improving the quality of medical records. Method： From January 2017 to May 2018， the medical records of 300 patients in our hospital with conventional three-party quality control were selected as the control group. In addition， the medical records of 300 patients from June 2018 to October 2019 with PDCA cycle management in our hospital were selected as the study group. Management quality， medical record repair rate， medical record classification and medical record sorting time were compared between the two groups. Result： The all scores of medical record management quality in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The rate of medical record repair in the study group was 1.7% lower than 8.7% in the control group （P<0.05）. The proportion of class A in the study group was higher than that in the control group， while the proportion of class B and class C were lower than those of the control group （P<0.05）. The record sorting time of the study group （14.2±2.1） min was lower than （22.5±2.3） min of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of PDCA cycle in hospital medical record management can significantly improve the quality of medical record management， reduce the time of medical record sorting and reduce the rate of repair， which is worth popularizing in hospital management.

[Key words] PDCA Medical record management

First-authors address： Kangning Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.035

在医院的医疗管理中，患者的病案管理为医院质量管理中不可或缺的组成部分。开展病案管理，可显著提升病历管理质量，并可为科研、医学研究等快速提供临床基础性资料，为其提供原始性档案资料，方便后续医学科学性探讨等，同时为评定医疗质量及监督医疗管理提供可靠性的参考依据，为部分医疗纠纷事件处理留取可靠性法律依据[1]。由此可见医院医疗质量管理中加大病案管理力度可进一步提升医院医疗及管理水平，促使病案管理水平更加适应于医护人员工作的要求及环境，以此提升医院管理水平及医务人员的工作效率，进而优化医院病案管理流程[2]。PDCA循环管理法在临床中护理及质量管理中应用广泛，该管理方案的理论能优化病案管理流程，减少返修，提升病历质量[3]。本研究主要就PDCA在病案管理中的作用及对提高病历质量的意义详加探究，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年5月本院采用医院常规三方质控管理的300例患者的病历档案作为对照组。另选取2018年6月-2019年10月本院采用PDCA循环管理的300例患者的病历档案作为研究组。纳入标准：（1）病历档案均记录完整;（2）患者均于本院接受治疗，且康复出院;（3）均为成年患者病历。排除标准：（1）治疗中存在失误、漏诊、误诊等情况;（2）诊疗或护理中存在医患纠纷或护患纠纷。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用医院三级质控法管理。病历档案室采用三级质控方法对医院中病历进行进一步研究和质量控制，以此制定三级病案控制方案，形成网络化管理模式。同时设立病案管理委员会，由每个科室主任对所在科室的患者病历及病案管理工作进行指导及协调[4]。在各科室中病案质控医师负责管理的一级质控工作，即对科室中病历及病案进出科室等进行质量控制及负责;二级质控工作则由医院的医务科负责，即详加监控病案的各个环节并负责;三级终末质控则由病案室监控，并对全医院中所有病案负责[5-6]。

1.2.2 研究组 应用PDCA循环管理方案。（1）计划（P）。调查当前医院病案管理中存在的问题及管理现状，从中找并总结病案管理中的不足之处，问题总结如下：常规三级质控中把关不严格、病案质量评估量表中内容不够明确、病案管理相关人员的培训工作不到位且培训效果不甚理想等[7]。（2）执行（D）。依据总结的问题及病案管理的现状，制定优化执行计划。①增强病案质控中管理人员的教育强度，以此提升医院病案管理质量，同时增强科室中质控相关人员的病案质控水准。在医院管理中病案质控工作较为复杂，质控把关难度较大，因此需从源头抓起。将工作责任的重心放在科室质控人员的身上，要求各科室人员的在书写病案时需对科室中疾病种类、疾病情况及所涉及的部分法律法规有清楚的认知，可采用不同的学习方式提升自己专业水平，以此增强科室中病案管理的一级质控水平，或通过微信群或QQ群等行病案专题类讲座。在培训或教育过程中树立良好的病案书写整理态度，以此修正病案管理中的部分错误性观念，提升病案管理质控工作的水准。②明确各级质控或病案管理相关人员的职责。细化病案管理的相关规章制度，以此建立或制订全面优化的病案质控制度。在规章制度制定时明确相关质控人员的岗位职责，增强其自身责任感，同时合理安排工作流程，促使各级管理人员分工明确，将管理工作内容落到实处，同时总结管理中存在的问题，如若出现质控问题则可直接问责责任人，以此加大病案管理中的强度。③定期评估病案管理质量，总结存在的问题，分享整改措施。定期对病案管理工作进行评估，考核，设立奖惩制度，并落到实处或将其纳入绩效中，提升质控人员的责任感及工作积极性。同时对工作中存在的问题进行总结，并开会商讨整改措施，在会议结束后将建议分享，以此提升病案管理质量。（3）检查（C）。检查并评估优化方案的管理效果及质量，强化医院病案管理中的质控体系，从根本上杜绝存在问题的或不合格的病案归档。每个月病案室汇总各科室中病案，并检查其书写情况。同时对返修或不合格的病案给出原因，并注意病案材料收集、整理及记录情况，以此保障病案的真实可靠性。（4）处理（A）。病案室依据每月质控检查表总结病案管理中不足等，并组织会议对问题加以分析商讨，提出建议。并将其整理到下一个PDCA循环管理中。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组病案管理质量。采用本院自制病案质量管理评估量表进行病案管理质量的评估，共包含书写水平、书写质量、病案规范及病案真实四个维度，36个条目，各维度分值为25分，总分为100分，分值越高表明管理质量越高[8]。（2）比较两组病历返修率。（3）比较两组病案分类情况。采用临床研究中病案质控相关标准分类，分为甲、乙、丙三类，总分百分制，其中甲类：≥95分;乙类：80～94分;丙类：≥60分且≤79分[9]。（4）比较两组病案整理时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男156例，女144例;年龄19～65岁，平均（51.2±2.3）岁;科室：精神一科64例、精神二科40例、精神三科57例、精神四科20例、精神五科39例、精神六科46例、心理科34例;研究组男141例、女159例;年龄20～67岁，平均（52.9±2.8）岁;科室：精神一科60例、精神二科41例、精神三科54例、精神四科23例、精神五科42例、精神六科47例、心理科33例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组病案管理质量比较 研究组各项病案管理质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组病历返修率比较 研究组病历返修率为1.7%（5/300）低于对照组的8.7%（26/300），差异有统计学意义（字2=6.514，P<0.05）。

2.4 两组病案分类情况比较 研究组甲类比例高于对照组，而乙类及丙类比例均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.5 两组病案整理时间比较 研究组病案整理时间（14.2±2.1）min短于对照组（22.5±2.3）min，差异有统计学意义（t=12.304，P<0.05）。

3 讨论

PDCA循环又被称为戴明环，是由学者戴明应用并推广的，但最早出现时间为20世纪50年代，由美国质量管理专家提出。该循环管理模式在临床中应用范围甚广，组成部分为四个环节，即计划（P）、执行（D）、检查（C）及处理（A）[10]。在医院质量管理中预先总结管理中存在的问题，并明确管理方向，依据问题及管理现状制定针对性计划，依据计划内容落实执行，后行汇总分析，并将新发现的问题及未解决的问题等归纳到下一个PDCA循环中[11]。在医院医疗质量评估中病案管理占有一定的分量，为提升病案管理质量，医院管理高层认为优化目前医院病案管理方案，加强质控管理力度，可提升病案管理质量，减少返修，增加病案合格率[12-13]。

本研究结果显示，研究组各项病案管理质量评分均高于对照组（P<0.05），提示采用PDCA循环管理法可显著提升病案质控水平，提升管理质量。研究组病历返修率为1.7%低于对照组的8.7%（P<0.05），表明PDCA循环法应用在医院病案管理中可在极大程度上降低病历的返修率，提升合格率。研究组甲类比例高于对照组，而乙类及丙类比例均低于对照组（P<0.05），提示在医院病案管理中应用戴明环管理方案可明显提升病案等级，为后续的科研及医学研究提供真实可靠的病案资料;研究组病案整理时间（14.2±2.1）min短于对照组（22.5±2.3）min（P<0.05），病案管理应用PDCA循环法可进一步优化医院常规管理方案，缩减病案归档时间，提升病案室工作效率。病案管理在整个医疗服务中占有较大的比重，其能直观反映医院整体的质量管理水平，因此优化病案管理方案可显著提升医院的医疗质量及水平。PDCA循环管理从不同角度及方面制订整改性措施，并从质控水平及规章制度方面出发，以此规范及完善病案管理的规章制度，并促使医院各个科室、质量管理科室、病案室等多方通力合作，全面规范地梳理病案管理制度及方案，在重新修订或制订管理制度的同时，弥补常规病案管理中存在的不足[14-15]。本研究采用PDCA循环法，将其应用于病案管理中，预先对医院目前病案管理中的不足及管理现状详加分析，并从中发现问题，以此制定针对性整改策略或措施。执行阶段则依据计划内容培训管理中相关质控人员，加大培训及学习力度，确保计划中各项措施能落到实处[16-17]。在检查阶段则采用目前医院的各种管理量表或工具评价分析质量管理水平，并发现新的问题及未得到解决的问题，采用各种工具分析影响质控水平及管理水平的影响性因素，尽可能将其量化，促使质量管理结果真实直观[18]。而在处理阶段则每月整理检查中表格，总结分析检查中遇到问题，商讨解决性方案，并将其纳入下一个循环管理，依次解决问题，提升病案管理质量[19-20]。

综上所述，在医院病案管理中应用PDCA循环可显著提升病历管理质量，缩减病案整理时间，降低返修率，值得在医院管理中推广普及。

参考文献

[1]尹绍尤，王馨，张晨，等.医院科级质量管理体系设计与实践[J].中华医院管理杂志，2018，34（1）：48-51.

[2]李丽，肖彭，张倩，等.归档病历管理在医疗质量管理中的应用研究[J].中华医院管理杂志，2018，34（8）：702-704.

[3]张清霞，刘琛玺，彭传薇，等.病案首页质量管理系统的设计与应用[J].中国数字医学，2017，4（12）：18-20.

[4]焦建军，王妍艳.基于病案首页加强对医院获得性问题的管理[J].中华医院管理杂志，2017，33（10）：761-763.

[5]叶剑锋，黄建军，陈志辉.试论新时期病案档案管理中存在的问题及其对策[J].人力资源，2018（9）：232.

[6]何银平.重庆某三甲医院病案示踪管理系统的应用及改进建议[J].中国医疗设备，2019，22（6）：106-109.

[7] Ingti B，Krishnatreya D B，Maurya A P，et al.Role of inducers in detection of blaPDC-mediated oxyimino-cephalosporin resistance in Pseudomonas aeruginosa[J].Indian Journal of Medical Research，2017，145（5）：659-664.

[8]邢金燕，苑志勇，韩小宁，等.应用改良以问题为基础病案式教学提高住院医师重症医学培训效果[J].中华急诊医学杂志，2017，26（10）：1209-1211.

[9]叶丽丽，潘珍甲，唐红梅，等.PDCA循环结合神经导航系统宣教模式在垂体瘤患者围手术期护理中的应用研究[J].中华神经医学杂志，2019，18（3）：278-282.

[10]尹绍尤，王馨，张晨，等.医院科级质量管理体系设计与实践[J].中华医院管理杂志，2018，34（1）：48-51.

[11]刘向欣，李晓岚，刘海净，等.多重耐药菌医院感染监测及效果评价[J].中国消毒学杂志，2019，11（4）：276-278.

[12] Garies S，Birtwhistle R，Drummond N，et al.Data Resource Profile：National electronic medical record data from the Canadian Primary Care Sentinel Surveillance Network（CPCSSN）[J].International Journal of Epidemiology，2017，46（4）：1091-1092.

[13]徐长龙，郭晓敏，张连杰，等.FOCUS-PDCA程序在护理管理中的应用现状[J].护理研究，2017，31（1）：15-17.

[14] Schnittker J.Capsule Commentary on Goddu et.al.Do Words Matter？Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record[J].Journal of General Internal Medicine，2018，33（5）：748-748.

[15]李娟，方茜，卢维芬，等.PDCA视阈下护理质量管理信息系统的构建与应用[J].中国实用护理杂志，2019，35（5）：380-385.

[16] Wachsmann J，Blain K，Thompson M，et al.Electronic Medical Record Integration for Streamlined DXA Reporting[J].Journal of Digital Imaging，2017，31（11）：159-166.

[17]杨剑，朱小平，陳杰，等.PDCA循环在提高急诊科护士岗位胜任能力中的应用[J].中华现代护理杂志，2017，23（25）：3293-3296.

[18] Sung V，Downie L，Paxton G A，et al.Childhood Hearing Australasian Medical Professionals network：Consensus guidelines on investigation and clinical management of childhood hearing loss[J].Journal of Paediatrics and Child Health，2019，55（9）：1013-1022.

[19]郑晓圆，徐佳，谢芬，等.“PDCA”管理法在提高患者对本院临床药师用药咨询满意度中的应用[J].中南药学，2017，26（12）：1775-1779.

[20]郑玲.舒适护理对ICU危重症患者不良情绪及护理质量的影响[J].中国医学创新，2017，14（34）：72-75.

（收稿日期：2020-02-12） （本文编辑：田婧）