贫困地区健康扶贫实施困境与优化路径

王亚辉 孟勇 王守英

实施健康扶贫工程对于打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会意义重大。当前贫困地区健康扶贫工作面临诸多挑战：贫困地区医疗制度不完善、医疗服务能力弱、政策宣传效果差等问题，在一定程度上影响了贫困地区群众脱贫攻坚进程。对此，建议完善医疗保险制度，让贫困人口“看得起病”;加大医疗资源投入，让贫困人口“看得上病”;加强医疗人才队伍建设，让贫困人口“看得好病”;提升宣传服务效果，让贫困人口“懂得防病”，切实拔掉因病致贫、因病返贫这个贫困问题的“病根”，确保健康扶贫目标实现，脱贫攻坚任务如期完成。

一、贫困地区因病致贫现状

河南省南阳市位于河南省西南部、豫鄂陕三省交界处，为三面环山、南部开口的盆地，因地处伏牛山以南，汉水以北而得名。全市人口1010.75万人，在河南省18个地市中，人口最多，面积最广。截止2019年底，南阳市农村贫困人口39.3万人，是河南省集中连片贫困地区核心地区。

本研究对南阳市2824个贫困户所做的调查结果显示，超过六成贫困户是由于疾病导致贫穷，占比为61.76%，高于其他致贫原因。在其他致贫原因中，因残致贫占比14.02%，因缺少劳动力致贫占比5.91%，因缺乏资金致贫5.74%，因学致贫占比5.70%，还有部分贫困户是由于缺技术、自然资源不足、交通不便等因素等而致贫。可见在各种致贫原因中，因病致贫是贫困户致贫返贫的首要影响因素，健康人力资本在农户脱贫过程中发挥着更为基础的作用。进一步对深度贫困地区贫困人口因病致贫的深层次分析，虽然深度贫困地区贫困人口大多数都参加了新农合，但是医保报销比例有限，且较多医疗费用难以纳入医保范围，高额的治疗费用给患病家庭带来巨大的经济负担。由此可见，实施健康扶贫是精准扶贫的题中之意。

二、贫困地区健康扶贫实施困境

（一）医疗保障制度不完善

（1）实际报销比例偏低

南阳市城乡居民医疗保险政策中取消了门诊统筹，贫困户日常门诊所产生的医疗费用超出账户额度后即需自付，对于慢性病患者或大病患者而言门诊支出加重，实际报销减少。同时调查的数据显示，慢性病患者门诊实际报销比例为24.93%，大病患者为28.57%;也就是说贫困地区慢性病患者和大病患者实际报销比例不到30%。

（2）保险受益群体狭窄

在入出院结算环节，南阳市制定的“先治疗、后付费”、“一站式”即时结算服务等医疗保险制度均是针对贫困户和脱贫未满2年的农户，以此提高贫困户脱贫能力和脱贫户的反贫困能力。但是，制度设计忽略了经济条件一般的非贫困家庭，这一群体一旦患有重大疾病会将面临着无钱治病或举债治病的窘迫，在次年评定贫困户之前，这一群体有可能因為无法承担高额的医疗费用而陷入贫困。

（3）垫付交易风险偏高

南阳市针对建档立卡贫困户住院实行“先治疗、后付费”政策，解决了住院贫困户没钱看病的问题，但增加了医疗机构承担农户拖欠医疗费用的风险。同时，南阳市为简化报销流程，由医疗机构先垫付大病保险承保公司补偿款，医疗机构报销窗口提供“一站式”即时结算服务，但由于资金垫付管理缺乏有力监督，承保公司补偿款不能按时打到医疗机构账户，导致医疗机构垫付压力增大，正常运营受影响。

（二）医疗卫生服务能力弱

（1）对口支援关系有待加强

城市大医院对农村医疗机构进行支援帮扶，对增强农村医疗服务能力具有重要意义，但在南阳市贫困地区调查的60个乡镇卫生院中，有15%的卫生院没有对口支援单位，仅85%的有上级对口支援单位;且78%有支援单位的医疗机构其对接单位为县级卫生机构，22%的为市级卫生机构。可见，南阳市贫困地区的基层医疗机构并未实现对口支援全覆盖，且缺乏省级医疗机构的对口支援。

（2）医疗设备药品配备不完备

一方面，医疗设备无法满足需求。调查的医疗机构中，分别有40%乡镇卫生院、30.51%村卫生室的医疗设备供给尚不能满足实际需求。另一方面，基本药品无法满足需求。乡镇卫生院和村卫生院中，基本药物勉强满足的占比分别为62.71%、61.28%，不能满足的占比分别为16.95%、5.95%。总体地来看，南阳市贫困地区部分医疗机构医疗设备和基本药物尚不能得到完全的满足，制约基层医疗机构的服务能力。

（3）项目经费投入不足

南阳市2017年启动了贫困地区家庭医生签约服务，但并未为县、乡、村三级医疗机构提供项目经费，无疑加重各级医疗机构任务与经济压力，影响了医生开展服务的积极性，导致部分贫困户家庭签约服务停留在表层，未能真正落实到位，虽然签约率较高，但实际签约服务实现率偏低。另外，因经费投入不足，基本医疗、公共卫生、健康教育、健康管理、健康宣传、疾病预防等健康扶贫项目在基层推进受阻，导致医疗服务持续发展能力下降。

（三）健康扶贫政策宣传效果差

（1）宣传方式落后

贫困地区主要采用影印文字和医务人员集中讲解的方式向贫困农户宣传政策内容，导致政策宣传效果不理想。72.66%的贫困户主要是通过医生或卫生计生人员宣传而获取健康教育和疾病防治相关知识，43.02%的是通过宣传手册获得相关知识，还有21.32%的通过农村书屋科普宣传、17.46%的通过宣传栏、14.48%的通过专题讲座、10.66%的通过电视/网络/报刊方式获得相关知识。

（2）内容传达不到位

一方面，大部分贫困人口识字能力和理解能力有限，对文字性的宣传资料、专业性强的政策讲解、繁琐的办事流程等相关内容只知其表层意思，深度理解不够。另一方面，帮扶工作人员进行政策宣传时，自身缺乏系统组织和培训，对医疗、健康等专业内容了解不透彻，导致农户接受信息有误。同时，少数帮扶人员对贫困户学习政策文件不加重视，对入户传达政策敷衍了事。

（3）信息传递滞后

南阳市地理环境恶劣、传递信息设备缺乏，容易导致信息传递“卡壳”，贫困户无法及时获取最新消息，尤其是有关医疗报销、健康体检等等，影响农户医疗报销。也有贫困户表示，政府部门或医疗卫生机构会选择农忙时组织健康扶贫项目学习或活动，有农活家庭的则无法及时学习，还有部分外出务工贫困人口因为距离较远无法及时获知信息，进而影响贫困人口从健康扶贫项目中受益。

三、贫困地区健康扶贫优化路径

（一）完善医疗保险制度，让贫困人口“看得起病”

一方面，全面开展门诊统筹工作。鼓励贫困地区积极开展门诊统筹工作，取消家庭账户，由家庭账户向门诊统筹过渡，扩大贫困地区参合群众受益面，提高农户受益水平。同步推进普通门诊统筹与慢性病门诊统筹，扩大门诊受益面。同时，针对医疗条件差、医疗技术落后的地区，调整镇二级医院、三级医院门诊报销比例。

另一方面，加强重大疾病补偿力度。一是结合贫困农户就医情况，提高贫困户大病报销比例，降低住院报销起付线，提高报销封顶线;二是根据医疗系统了解各类病种的发生率以及费用支出情况，将患病率高、医疗费用负担重的疾病纳入重大疾病病种范围，切实提高患病农户的实际收益率。三是允许经济水平一般但患大病的非贫困农户享受贫困户就医的惠民政策，减轻其医疗费用负担，防止非贫困户“因病致贫、因病返贫”现象的发生。

（二）加大医疗资源投入，让贫困人口“看得上病”

对各级医疗机构的设备、服務能力等做到精确掌握， 依据填平补齐的原则，对贫困地区采取相应的帮扶和改革措施。一是在村级卫生室内需配备基本的医疗卫生及公共服务器械;二是在乡镇卫生院中则需配备更为高级的器械。同时，建议政府加强财政投入，保障基层医疗机构设施配备齐全，保证贫困农户的大部分病症可以在离家近的医疗机构中得到治疗。根据当地农户用药习惯与疾病发生频率，将适合治疗常见病、慢性病、儿童疾病的基本药物增加到医保可报销范围内，及时调整基本用药目录。

构建“省—市—县—乡”四级联动医疗体系，鼓励省市级医疗机构内优质高效的技术手段、诊疗设备及高素质人员下沉到县乡村各级医疗机构中服务，增强基层医疗服务能力。同时，构建远程医疗服务平台，各级医疗机构及时共享病患诊疗信息，提供远程教育、远程会诊等服务，最大限度做到优质医疗卫生资源下沉，全方位、多层次的提升本区域医疗卫生水平。

（三）提升宣传服务效果，让贫困人口“懂得防病”

一是探索有效宣传形式。转变贫困地区以传统发放文字资料或干部传达的宣传方式，增加入户讲解、广播宣讲等以语言传达为主的宣讲活动，将健康扶贫的内容融入到农村题材的电视剧、歌舞、戏曲中，潜移默化地进行健康宣传。同时，及时落实贫困户对新政策或新规定的了解和学习;另外，强化贫困户对脱贫相关政策流程、手续、注意事项等内容的学习。

二是合理规划健康扶贫活动方案。开展健康知识的时候列举贫困户身边患重病或疾病传播等事例来强调公共卫生服务的重要性，提升农户主动参与或接受公共卫生服务活动的意识。另外，开展健康服务活动合理安排时间，结合贫困户居住地分布情况合理选择活动开展地点，方便贫困户参与。

（王亚辉/孟勇/王守英：新乡医学院管理学院）