新型冠状病毒肺炎死亡问题探讨

吴 珺，徐 盛，徐 烈，王少燕，龙碧芝，沈银忠

(上海市公共卫生临床中心医务部，上海 201508)

新型冠状病毒肺炎 (简称新冠肺炎，COVID-19)作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。绝大多数患者预后良好，经过规范诊治后完全康复，少数患者病情危重，可出现死亡。根据《新型冠状病毒感染的肺炎患者遗体处置工作指引(试行)》规定，医疗机构应当在完成遗体卫生防疫处置、开具死亡证明、联系亲属同意火化后，第一时间联系殡仪馆尽快上门接运遗体，并在遗体交接单中注明已进行卫生防疫处置和立即火化意见[2]。虽然工作指引明确处置要求，但在实际处置过程中很多难点亟需解决。本文在总结上海市公共卫生临床中心(以下简称公卫中心)新冠肺炎死亡病例遗体处置工作的实际做法的基础上，探讨新冠肺炎流行期间，在死亡病例遗体处置过程中如何平衡法理与伦理的关系，如何关口前移做好患者家属沟通，抓好医疗管理，构建和谐医患关系，杜绝院内感染发生，建立有序的医务管理策略。

1 建立死亡病例遗体处置流程

虽然《重大突发事件遇难人员遗体处置工作规程》《中华人民共和国传染病防治法》《新型冠状病毒感染的肺炎患者遗体处置工作指引(试行)》规定，在传染病患者死亡遗体的处置上坚持实行统一领导、分级负责、相互协同、属地管理，科学规范处置新冠肺炎患者遗体[2]，在实际操作过程中需要多部门无缝衔接，通力合作，职责明确。为此，公卫中心根据死亡病例家属是否参与遗体处置，制定职责明确、操作性强的处置流程(图1)。

2 遗体处置过程中 注意预防医院感染

根据遗体处置工作指引，患者死亡后遗体用双层布单包裹，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化[2]。实际处置过程中由于获得家属的授权难，患者遗体不能及时送往火化点，留置在病房存在院内感染风险。为降低感染风险：①患者死亡后立即启动遗体处置流程，及时与患者家属联系，取得家属的授权；②降低传染风险，遗体不做移动，宣告临床死亡后，按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》的规定，立即对遗体进行消毒、密封，密封后严禁打开[3]；③在处置死亡患者遗体时，医务人员应采取三级防护，拔除遗体管路时，应当注意预防职业暴露，尸单表面喷洒1 000 pPM的含氯制剂。

图1 新冠肺炎死亡病例遗体处置流程

3 注意做好家属的沟通和人性关怀工作

上海采取“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的四集中原则收治新冠肺炎确诊患者，努力提高治愈率、降低病死率。在救治过程中，由于新冠肺炎是参照甲类管理的乙类传染病，感控防护级别达到最高[4]，患者家属不能至医院床旁探视，导致无法与家属进行现场沟通，由此医患沟通存在诸多障碍和问题，如告重症、病危、有创操作前都需电话与家属沟通，影响沟通的及时性；患者死亡后遗体的处置，家属可能存在一定程度的不理解、情感上不能接受等情况而增加沟通的难度。为此，本院沟通关口前移，制定《知情同意制度》《危重症患者病情转危告知家属方案》，并指派熟悉患者诊疗情况的1名副主任医师具体负责与家属的所有沟通，让沟通及时并有延续性。

在实施过程中，由于沟通关口前移，建立危重症患者沟通专人负责制，专人负责跟进患者的病情变化，当发现危重症患者病情变化时，及时与患者家属电话联系，告知家属患者目前的状况、治疗方案及可能存在的风险，让患者家属提前有心理预期；如果患者死亡，向家属沟通死亡处置时，要具有同情心和爱心，沟通的语言体现对死者家属的体贴和关心，可获得良好效果。

4 做好医疗质量管理

4.1 同质化管理 保证医疗质量公卫中心为本次新冠肺炎救治定点医院，按照上海市统一部署，集中全市优势专科和专家、实行多学科综合诊疗模式，为患者提供优质医疗服务，努力实现降低病死率和医务人员零感染的目标。由于在整个救治过程中采取的是本院医生与外院医生协同救治的模式，为达到同质化管理，保证医疗质量，公卫中心制定完成《新冠肺炎医疗和护理管理制度》《重症和危重症患者管理制度》《市级专家组工作制度》等一系列工作制度和文件。通过合理的制度化、同质化管理，来保障医疗质量与医疗安全。

4.2 加强病案质量管理 保护医患双方权益为保证病案书写的及时性、完整性，提升内涵质量，公卫中心在做好医疗救治的同时，注重病案内涵质量的监管。采取在收治新冠肺炎患者的应急病区设立病案质控专管员的角色，考虑人员派驻与院内感染的关系，由应急病区楼长兼任病案质控专管员，负责对运行病案质量实时监控，对出院病案及死亡病案质控督查后及时进行终末病案归档；告重症、病危、有创操作前与家属进行电话沟通，电话录音存档并在病程录中记录，履行告知义务的同时，保障医患双方合法权益。

4.3 双会诊机制对重症、危重症患者“一人一策”对重症、危重症新冠肺炎患者，采取 “一人一方案”的精致化诊疗模式。由感染科、呼吸重症科、重症医学科为主的高级别专家咨询组，根据重症患者病情需要组织会诊、咨询；由6名常驻专家组成员24小时常驻公卫中心，负责每日早晚2次集体查房，对全部重症患者逐一会诊，研判病情发展，让每一名重症、危重症患者得到多学科协作诊疗。

5 建立遗体解剖沟通及处置流程 为病因探索创造条件

公卫中心作为上海市定点收治传染病患者的三级甲等专科医院，经历数次传染病疫情的临床救治，总结既往传染病救治经验，公卫中心在SARS之后建立负压病理解剖室，为传染病死亡病例遗体解剖创造必备条件。遗体解剖对探索病因有重要帮助，但在中国人的传统观念里，对死亡后还要被解剖持抵触态度，这对启动遗体解剖带来困难。公卫中心建立双通道沟通机制(图2)，为遗体解剖赢取时间，以便在法律及患者家属同意的基础上及时启动遗体解剖流程。

图2 新冠肺炎死亡病例遗体解剖双通道沟通流程

6 做好法理与生命伦理的平衡

一方面，由于传染病具有在人群中传播并造成流行这一特性，新冠肺炎死亡病例按照传染病防治法及新型冠状病毒肺炎患者遗体处置工作指引要求，患者死亡后，立即火化，不得举行遗体告别仪式和利用遗体进行其他形式的丧葬活动[2]，以防范疾病传播风险，保障人体健康和社会安全。另一方面，患者及家属希望医疗机构以周全和充满尊重的医疗服务来提升和保护患者的尊严[5]。希望与遗体告别，以对情感的抚慰和孝文化的传递。为做好法律与伦理的平衡，在实际处置过程中，①在整个医疗照护过程中富有同情心及爱心;②以高尚的职业道德和情感，尊重死者，严肃、认真地做好遗体消毒及遗容整理;③做好患者遗物的消毒处置并交接;④拍摄影像图片，传递给家属，以寄托哀思。

7 讨 论

突发传染病疫情期间，对医疗救治工作是一项重大挑战。作为医院的医务管理部门在积极调配医疗力量、医用设备、物资以做好临床救治的同时，应及时建立一套从患者入院收治、院内救治、患者出院、患者死亡的完备运行机制，以便医疗机构有序运转。死亡病例的相关医务管理问题往往是容易被忽视的环节，怎样与家属建立良好沟通关系，做好病重、病危、有创操作前的告知，把好病案质量关，保障医患双方合法权益，杜绝医疗纠纷的发生；做好在执行现有法律法规的同时，充分尊重患者，尊重民族风俗习惯和宗教信仰之间的平衡，及时处置死亡病例遗体，避免院内感染的发生是医务管理部门关注的重点。公卫中心建立的死亡病例处置流程、医疗质量的同质化管理、关口前移的医患沟通专人机制、遗体解剖的双沟通机制等死亡病例医务管理策略对在传染病疫情期间收治传染病患者的医院有一定的借鉴作用。同时，如果在条件允许的情况下，让医疗机构与殡葬机构联合，增加更多人性化的举措，考虑家属失去亲人的伤痛，利用远程及多媒体会议系统，举行家庭追悼，不仅让家属的哀思有所寄托，也杜绝现场集中式悼念导致的传播风险。