高血压和糖尿病对冠心病患者冠脉斑块稳定性的影响

王淑颖 王运兰 张凌 李志春

（攀枝花市中心医院CT 室 四川 攀枝花 617067）

冠心病是造成我国居民死亡和疾病负担的重要病因[1]。冠心病发生的最主要原因是冠状动脉粥样硬化并引起冠脉狭窄。当冠脉粥样硬化斑块发生破裂时，冠脉狭窄将进一步加重，导致严重的心肌缺血甚至心肌梗死[2]。因此，准确的评估冠脉斑块的稳定性，对于冠心病病人发生心血管不良事件的风险评估具有非常重要的意义。冠脉CT 血管成像(Coronary computed tomographic angiography,CCTA)是一种无创的冠脉检查手段，其与有创的冠脉造影相关性较好，可较好的应用于冠脉斑块稳定性的评估[3]。高血压和糖尿病与冠心病的发生和发展密切相关[4]。在我国，成人高血压和糖尿病患病率分别为27.9%和10.9%，并呈现逐年升高的趋势[5]。研究显示，糖尿病患者冠脉狭窄程度显著高于高血压患者[6]。本文将进一步明确高血压和糖尿病对冠心病患者冠脉斑块稳定性的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析2017 年7 月—2019 年6 月行CCTA 患者1089 例，这些患者均存在胸痛或呼吸困难，心电图异常或运动平板试验阳性。根据纳入及排除标准选取病例。纳入标准：窦性心律，患者年龄大于55 岁且小于65 岁。排除标准：既往已行冠脉搭桥及经皮冠脉支架植入术后，严重心律失常，高血压合并糖尿病，1 型糖尿病，血糖、血压控制未达到相关专科要求以及病史不详。共纳入196 例患者。其中无高血压和糖尿病患者48 例（N 组），高血压患者105 例（HT 组），糖尿病患者43 例（DM 组）。记录患者性别，年龄，体重指数（BMI），吸烟史，高血压及糖尿病病程，高脂血症（血甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白其中任意一项升高或高密度脂蛋白降低）。

1.2 图像收集与后处理 、

患者常规于扫描前舌下含服硝酸甘油0.5mg。使用西门子SOMATOM Definition 双源CT 平扫胸部，随后增强扫描冠脉.扫描范围：自气管隆突下1.5～2.0cm至心脏膈面以下1.0～2.0cm。扫描步骤及参数：将心电门控(ECG) 设备的3 根监护导联与患者连接好，然后确认在ECG 显示器上可以稳定、清楚显示心脏波形，将扫描计划表中冠状动脉时相(Cardiac Phase)设为30%～80%(此值与心率大小有关)，扫描条件为管球电压120kV， 管球电流：打开CARE DOsE 4D(实行剂量跟踪，根据身体厚度调节mAs)，显示(FOV)200mm，矩阵 512×512，扫描层厚0.625mm，平静呼吸状态下屏气扫描。将所得数据传至syngo 工作站并进行图像后处理。

1.3 图像评价

将图像上传到Siemens MMWP 后处理工作站。由自动软件包APQ 计算斑块体积、成分及重建指数(Remodeling Index,RI)。RI=病变处管腔面积/近端参照血管(无斑块)管腔面积。RI ＞1判定为正性重塑，RI=1判定为补偿重塑，RI＜1判定为负性重塑。记录斑块最小CT 值，将最小CT 值＜30HU 定义为低衰减[2]。所有图像均由2 名有经验的放射科医生在盲法的情况下进行分析，出现图像评价意见不同时，进行协商讨论后得出统一结果。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般资料

患者年龄、性别组成、吸烟情况三组无显著差异（P＞0.05）；患者高血压和糖尿病病程无统计学差异；DM 组患者BMI 高于HT组（P＜0.05）；高脂血症患者DM 组显著高于HT 组（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组患者CCTA 定量分析指标比较

与N 组相比，HT 组和DM 组RI、正性重塑和低衰减斑块患者比例均显著升高（P＜0.05），斑块最小CT值显著降低（P＜0.05）；与HT 组相比，DM 组RI、正性重塑和低衰减斑块患者比例均显著升高（P＜0.05），斑块最小CT 值显著降低（P＜0.05）。

表1 各组患者一般资料比较（±s）

表1 各组患者一般资料比较（±s）

注：年龄、性别、吸烟、病程三组间无显著差异，P ＞0.05；BMI、高脂血症DM 组与HT 组差异显著P ＜0.05

年龄(岁) 男性(%) BMI( kg/m2) 吸烟(%) 病程(年) 高脂血症(%)N 组 48 60.9±3.5 29(60.41) 25.4±3.5 15(31.25) - 27(56.25)HT 组 105 61.5±3.4 64(60.95) 27.1±3.1 35(33.33) 10.5±5.3 52(49.52)DM 组 43 61.7±3.2 27(62.79) 28.9±4.3 14(32.56) 9.9±6.1 30(69.76)n

表2 各组患者CCTA 定量分析指标比较（±s）

注：(t)&和(χ2)*与N 组比较P ＜0.05。(t)#和(χ2)$与HT 组相比P ＜0.05。

RI 正性重塑 斑块最小CT 值(HU) 低衰减N 组 48 0.57±0.45 1(2) 57.75±21.81 1(2)HT 组 105 0.69±0.45(3.67)& 11(10.5) (5.061)* 48.07±20.39(4.74)& 6(6.6)(5.07) *DM 组 43 1.04±0.65(4.28)&(3.98)# 21(48.8)(16.312)*(5.556)$ 40.87±18.72(5.10)&(3.21)# 13(30.2)(15.84) *(6.186)$n

3.讨论

冠心病最重要的致病因素是高血压和糖尿病，两者导致冠心病的风险高于高脂血症[4]。而且，高脂血症和糖尿病同为代谢性疾病，糖尿病本身也常引起患者血脂异常[7]。因此，鉴于高脂血症可能为糖尿病导致冠心病的部分诱因，未将高脂血症作为冠心病的致病因素。结果显示DM 组患者高脂血症的患病率增加。该结果一定程度上验证了糖尿病与高脂血症的关系，即糖尿病可能诱发患者血脂代谢异常。

冠心病导致患者死亡的根本原因是心肌梗死，其中尤以急性心肌梗死最为常见[5]。急性心肌梗死的发生通常是由于冠脉斑块破裂并引起管腔狭窄甚至完全闭塞，从而导致心脏缺血坏死。当然，并非所有的冠脉斑块都容易发生破裂，一般脂质含量较多的斑块稳定性较差，易发生破裂[8]。以往的研究已经证实，对冠脉斑块稳定性客观、准确的评估，有利于指导冠心病患者治疗，降低心血管不良事件发生风险，并可有效改善患者预后[9，10]。随着双源CT 技术以及图像后处理技术的发展，CCTA 在冠脉斑块稳定性的评估上展现出了较大的优势，其结果与有创的冠脉造影相关性较好[3，11]。并且，和有创冠脉造影相比，无创的CCTA 更能满足临床需求。

斑块的稳定性与斑块破裂的风险呈负相关，为了准确的评估斑块的稳定性及破裂的风险，研究者将易破裂的斑块定义为易损性斑块。易损性斑块的CT 表现主要包括：正性重塑，低衰减（斑块最小密度CT 值＜30HU）以及点状钙化[2]。本结果显示，糖尿病和高血压使冠心病患者RI、斑块正性重塑和低衰减发生率增加，且糖尿病引起上诉改变的作用更为显著。此外还发现，高血压和糖尿病患者冠脉斑块最小CT 值显著降低，且合并糖尿病者显著低于合并高血压者。斑块最小CT 值的降低意味着斑块中脂质含量增加，稳定性降低[3]。这些结果表明高血压和糖尿病使冠心病患者冠脉斑块稳定性降低，破裂风险增加，其中糖尿病的作用尤其显著。该结果进一步印证了，冠心病合并糖尿病患者风险高于合并高血压患者[12]。

综上所述，通过分析患者CCTA 的结果，高血压和糖尿病使冠心病患者冠脉斑块稳定性降低，易损性斑块增加；糖尿病引起的上述改变更为显著。该发现对于合并高血压或糖尿病的冠心病患者的临床诊断和风险评估具有一定的参考价值。